王 濤 梁永會

(1.三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院]，湖北 宜昌 443003；2.三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 急診科，湖北 宜昌 443003)

乙蒜素為我國首創(chuàng)的農(nóng)藥新品種，屬大蒜素系列的廣譜殺菌劑。常溫下為白色乳狀液體，有大蒜氣味，揮發(fā)性強(qiáng)，可燃，對皮膚黏膜有強(qiáng)刺激性和腐蝕性[1]。目前，口服中毒報(bào)道尚不多見，我院急診科2017年4月～2019年4月共收治了3例因家庭糾紛口服乙蒜素中毒的患者，現(xiàn)將救治經(jīng)過報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例1

患者，男性，54歲。因“口服20 mL乙蒜素3 h”被家人發(fā)現(xiàn)送來我院。入院3 h前因與家人爭吵后自服農(nóng)藥“乙蒜素”20 mL，出現(xiàn)咽喉、胸骨后灼痛、頻繁嘔吐(具體次數(shù)及量不詳)，被家人發(fā)現(xiàn)后來院，來院途中出現(xiàn)嘔血，呈咖啡渣樣胃內(nèi)容物，偶有暗紅色血塊，具體量不詳。既往無特殊病史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏108次/min，呼吸26次/min，血壓120/78 mmHg，SpO296%，神清，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率108次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹軟，上腹壓痛(+)，無反跳痛，肝區(qū)叩擊痛(-)，腸鳴音4次/min，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 11.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分比90%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.40×1012/L，血紅蛋白113 g/L。尿常規(guī)：蛋白(+)。靜脈血糖15.5 mmol/L。自然狀態(tài)下動脈血?dú)猓簆H 7.38，PaO293 mmHg，PCO230 mmHg，HCO3-18.4 mmol/L。肝腎功能、心肌酶譜二組、淀粉酶、凝血四項(xiàng)、血酮體正常。

治療方案：①雞蛋清50～100 mL，口服，1次/8 h；②全胃腸洗消“白+黑”方案[2]，20%甘露醇250 mL+活性炭粉30 g，20%甘露醇250 mL+思密達(dá)30 g，1次/d×4 d，首次4 h內(nèi)服完；③護(hù)肝護(hù)胃：還原性谷胱甘肽1.8 g，1次/d，奧美拉唑注射液40 mg，1次/12 h；④4%冰去甲腎上腺素鹽水200 mL分次口服；⑤普通胰島素靜脈泵入。

19 h后患者出現(xiàn)呼吸困難，查體：血壓86/63 mmHg，脈搏118次/min，呼吸37次/min，體溫38℃，SpO2(吸氧狀態(tài)10 L/min)82%，淺昏迷，雙側(cè)瞳孔3.5 mm，對光反射遲鈍，雙肺廣泛濕啰音。胸部CT：雙肺紋理增多增粗。急查NT-pro BNP、心梗三項(xiàng)正常；心電圖：竇性心動過速?？紤]肺水腫、腦水腫存在，進(jìn)行如下處理：①立即氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣；②生理鹽水500 mL快速靜滴后血壓正常；③甲強(qiáng)龍80 mg，2次/d；④托拉塞米20 mg，2次/ d；⑤頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.0 g，1次/12 h；⑥垂體后葉素300 U+硝酸甘油50 mg雙泵泵入；⑦甘露醇250 mL靜滴，1次/8 h；⑧床邊胃鏡示食道及胃壁廣泛糜爛、水腫、出血，如圖1；⑨留置胃管，引流出血性內(nèi)容物。入院24 h后患者仍昏迷，雙肺濕啰音消失，停止機(jī)械通氣，拔除氣管插管，胃管仍有血性內(nèi)容物引出，患者家屬放棄治療，患者出院48 h后死亡。

1.2 病例2和病例3

此兩例患者病情相對較輕，病例2，患者，女，47歲；病例3，患者，男，58歲。兩例患者均口服乙蒜素10～20 mL，1～2 h來院。均訴咽喉、胸骨后灼痛，伴嘔血，量約50～100 mL。入院查體：呼吸≥24次/min，SpO2≥90%，神清，雙肺無干濕啰音。12 h后出現(xiàn)意識障礙(神志模糊或昏睡)，呼吸困難，SpO2<90%，雙下肺濕啰音。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10.0×109/L，中性粒細(xì)胞百分比>80%，血紅蛋白≥90 g/L。兩例患者胸部CT均示肺紋理增多。治療方案與病例1類似：①鼻導(dǎo)管或普通面罩吸氧；②雞蛋清口服；③全胃腸洗消；④冰去甲腎上腺素鹽水口服止血；⑤糖皮質(zhì)激素；⑥脫水、利尿；⑦護(hù)肝護(hù)胃。72 h內(nèi)消化道出血停止，復(fù)查血紅蛋白無繼續(xù)下降；肺水腫24 h內(nèi)消退；48 h內(nèi)患者神志轉(zhuǎn)清。

2 討論

乙蒜素口服后引起口咽、食管、胃黏膜糜爛、水腫、出血，嚴(yán)重者導(dǎo)致胃穿孔，出現(xiàn)全身毒性反應(yīng)[3]。毒理機(jī)制是抑制酶促反應(yīng)，干擾細(xì)胞新陳代謝，導(dǎo)致腦功能障礙和急性呼吸功能不全[4]。所有患者均有消化道灼傷出血，甚至出現(xiàn)失血性休克?；颊叱霈F(xiàn)肺水腫癥狀早晚不一，而肝腎功能、心功能損害不重[3]。

此3例患者服藥后很快出現(xiàn)上消化道灼傷、出血，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和肺水腫在中毒12～24 h出現(xiàn)，肝、腎、胰腺、凝血功能、心血管均無異常。以病例1最為典型，胃鏡檢查食管、胃粘膜病變廣泛，無法進(jìn)行胃鏡下直接止血治療，多種藥物止血療效不佳。病例1出現(xiàn)低血壓經(jīng)補(bǔ)液后正常，考慮為消化道出血所致。根據(jù)檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)分析，3例患者中毒性肺水腫診斷成立，經(jīng)對癥治療，24 h內(nèi)好轉(zhuǎn)。病例1中毒后意識障礙進(jìn)行性加重，嘔吐癥狀頻繁，顱腦CT雖未見明顯腦水腫征象，通過對癥治療療效顯著，故仍應(yīng)考慮中毒性腦水腫的存在。對于中毒性腦水腫、肺水腫的治療，脫水、利尿、糖皮質(zhì)激素以及必要的呼吸支持治療是必不可少的。病例1的中樞神經(jīng)病變嚴(yán)重，既往無糖尿病病史，突發(fā)血糖升高，考慮為應(yīng)激性高血糖，加用胰島素控制血糖，避免代謝紊亂。

乙蒜素具有較強(qiáng)的腐蝕性，無特效解毒劑[5]。中毒后治療注意事項(xiàng)：①立即口服雞蛋清保護(hù)胃黏膜，減少或延緩毒物吸收[6]；②避免催吐和洗胃，以減少胃穿孔的發(fā)生。沈金鳴[3]報(bào)道2例乙蒜素中毒因洗胃導(dǎo)致1例出現(xiàn)胃穿孔，故對于口服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及其他腐蝕劑者，食道與胃出血、穿孔者，禁忌洗胃[6]；③全胃腸洗消是一種新式消化道排毒法[6]，甘露醇導(dǎo)泄，活性炭和思密達(dá)吸附毒物，三者混合使用，可促使大便快速排出而減少毒物在體內(nèi)的吸收[6]。對于洗胃、催吐禁忌癥患者，均建議進(jìn)行“白+黑”全胃腸洗消治療。

乙蒜素除口服中毒外，還可通過皮膚吸收中毒[5]。黃雅麗等[7]用80%乙蒜素乳油對40只雌雄大鼠進(jìn)行了急性吸入試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)乙蒜素急性吸入毒性為中等，對大鼠毒性作用的靶器官為神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)。目前，尚無經(jīng)呼吸道吸入乙蒜素導(dǎo)致中毒的病例報(bào)道。

病例2和病例3出院后1月、3月復(fù)查胸部CT無胸膜增厚、肺纖維化等遲發(fā)損害，肝腎功能亦無異常。但有無食管狹窄、神經(jīng)系統(tǒng)損害等遠(yuǎn)期后遺癥，仍需隨訪觀察。