李 潔 周 暢 劉 蓉 陳曉娣 鮑榮輝 廖 磊 徐 亮 王芳園

(三峽大學 第一臨床醫(yī)學院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 超聲科，湖北 宜昌 443003)

心源性卒中常造成腦組織大面積梗死，導致患者死亡或并發(fā)嚴重大腦功能障礙[1]。房顫(atrial fibrillation，AF)是心源性卒中最主要的病因，約占全部卒中病因的15%，AF患者腦卒中風險是正常人的5倍[2]。對AF患者進行血栓檢測是降低其卒中風險的重要手段。

AF患者90%的血栓形成于左心耳(left atrial appendage，LAA)，這與LAA形態(tài)結構復雜且富含疏狀肌密切相關[3]。傳統(tǒng)經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiograph,TTE)很難顯示LAA結構，目前二維經(jīng)食管超聲心動圖(two-dimensional echocardiography，2D-TEE)是評估LAA結構及功能的主要手段，但2D-TEE圖像只能實時顯示一個切面，有一定局限性[4]。三維經(jīng)食管超聲心動圖(three-dimensional echocardiography，3D-TEE)不僅能全面顯示LAA形態(tài)結構及任意切割觀察，還可測量其容積和功能改變[5]，從而在左心耳血栓(left atrial appendage thrombus，LAAT)形成之前有效評估AF患者的栓塞風險，區(qū)分高危人群以指導抗凝治療，降低后續(xù)風險。本文旨在探討3D-TEE對LAA功能評估的價值，以期為AF患者的臨床診斷、治療決策及預后評估提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月～2019年1月在我院心內科就診，經(jīng)臨床評估、常規(guī)心電圖、24 h動態(tài)心電圖診斷為非瓣膜性AF患者60例，其中男性33例，女性27例。根據(jù)3D-TEE檢查結果將AF患者中LAA內檢出LAAT和/或自發(fā)性顯影(spontaneous echocardiographic contrast，SEC)現(xiàn)象的21例為LAAT/SEC組，無LAAT和/或SEC現(xiàn)象的39例為NON-LAAT/SEC組。LAAT的診斷標準為LAA內實質性回聲團；SEC的診斷標準為心腔內動態(tài)云霧狀回聲。對照組24例患者來自我院門診及病房，為經(jīng)常規(guī)心電圖、TTE和TEE檢查確定無AF和心臟特殊異常的竇性心律者，其中男性15例，女性9例，排除合并風濕性心臟病、心肌病、心力衰竭、嚴重肝腎功能異常及慢性消耗性疾病的患者。本研究所獲信息與資料均獲得患者及家屬同意，并經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.2 病史采集及實驗室指標

詳細記錄入選患者資料，包括性別、年齡、身高、體重、心率、房顫類型及是否患有高血壓、糖尿病。入院當日查血常規(guī)、凝血功能、腎功能，次日清晨空腹查血糖、血脂及肝功能等。

1.3 儀器與方法

采用Philips iE33超聲診斷儀，經(jīng)胸二維超聲探頭S5-1，頻率為1～5 MHz；實時三維經(jīng)食管純凈波矩陣多平面探頭X7-2t，頻率為2～7 MHz。操作前常規(guī)行TTE檢查，在胸骨旁左室長軸切面測得左心房內徑(left atrial diameter，LAD)及左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)等指標。TEE檢查前禁水禁食8 h，口含利多卡因膠漿數(shù)分鐘進行充分局部麻醉，患者取左側臥位，同步記錄心電圖以確定心動周期時相并進行心電監(jiān)測。探頭進入食管深度為距門齒25～45 cm，通過進退旋轉及調節(jié)前后左右方位以獲得所需切面，主要選擇左心耳切面及心尖四腔切面觀察患者有無LAAT及SEC。調節(jié)切面角度，顯示完整的LAA與肺靜脈入口，將頻譜多普勒取樣容積置于LAA頸部獲得LAA血流頻譜，基線上方前向最大血流速度即為LAA最大排空速度(peak emptying velocity，PEV)，基線下方最大血流速度為最大充盈速度(peak filling velocity，PFV)，竇性心律者連續(xù)測量3個心動周期，AF心律者連續(xù)測量5個心動周期并計算平均值(見圖1)。將完整的LAA、部分二尖瓣和主動脈瓣通過3D-ZOOM模式取圖并保存，AF組采集5個心動周期圖像，對照組采集3個心動周期圖像，取各心動周期平均值。

1.4 圖像分析

在Philips QLab工作站完成脫機后圖像處理分析。QLab軟件打開LAA三維圖像，采用自由切割方法切割圖像，顯示LAA內部結構，觀察LAA內LAAT形成情況(見圖2)。采用QLab軟件中3DQ GI插件對圖像進行實時測量。當圖像處于LAA最大容積幀時，調節(jié)紅、綠、藍3個平面，測量LAA開口寬度指數(shù)(left atrial appendage width index，LAA-WI)、LAA長度指數(shù)(left atrial appendage length index，LAA-LI)、LAA 開口面積指數(shù)(left atrial appendage open area index，LAA-OI)、LAA 最大容積指數(shù)(left atrial appendage maximum volume index，LAA-VImax)、在容積最小幀時測量LAA 最小容積指數(shù)(left atrial appendage minimum volume index，LAA-VImin)。軟件自動計算出LAA射血分數(shù)(left atrial appendage ejection fraction，LAA-EF)。竇性心律患者，以心電圖上T波終末為LAA最大面積/容積，QRS波起始為LAA最小面積/容積；AF患者，在同一心動周期取5～6幀多次測量其面積/容積，取最大、最小面積/容積分析(如圖3)。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 基本資料

AF組與對照組性別、年齡、BMI、心率、高血壓及糖尿病患病率等指標差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；LAAT/SEC組持續(xù)性房顫比例更高(P<0.05)(見表1)。

表1 受檢者一般臨床資料

2.2 超聲心動圖參數(shù)

各組超聲心動圖參數(shù)見表2。各組間LVEF、LAA-LI無明顯統(tǒng)計學差異(均P>0.05)。房顫組LAD、LAA-WI、LAA-OI、LAA-VImax、LAA-VImin較正常對照組增大，LAAT/SEC組更為明顯(均P<0.05)。房顫組PEV、PFV、LAA-EF較正常組均降低，LAAT/SEC組降低更為顯著(均P<0.05)。

表2 各組超聲心動圖指標對比

2.3 相關性分析

LAA-EF與PEV呈正相關(r=0.53，P<0.01)，LAA-EF與LAA-OI呈負相關(r=-0.37,P=0.01)，見表3。

表3 LAA-EF與PEV、LAA-OI的相關性

3 討論

AF發(fā)病率隨年齡增加逐漸升高，由其導致的心源性卒中發(fā)病率也隨年齡逐漸增高[6]。LAA在房顫導致的心血管相關事件中扮演重要角色，LAA功障礙與血栓栓塞并發(fā)癥密切相關。及時發(fā)現(xiàn)并明確LAA結構及功能異常、控制相關危險因素、避免心血管危險事件的發(fā)生是臨床干預的關鍵。

臨床上常用CHADS2和CHA2DS2-VASc評分來評估患者的卒中風險，此外，部分影像學參數(shù)也可提供有效信息來預測心源性卒中風險。既往大量研究表明，房顫時TTE發(fā)現(xiàn)LAAT、SEC及血流速度改變[7,8]。房顫時形成的SEC代表左心房、LAA內血流動力學及凝血機制的改變，與LAAT形成關系密切，有研究表明其致腦栓塞事件概率高達22%，是血栓事件的獨立預測因子[9]。

食道超聲探頭成像頻率較高，且距心臟解剖位置較近，與普通經(jīng)胸超聲心動圖相比能提供更高的圖像質量及分辨率。此外，3D-TEE在心臟整體結構觀察及功能定量分析上比2D-TEE更有優(yōu)勢。3D-TEE可提供獨特的三維視角觀察LAA開口，直接測量LAA開口面積、深度等參數(shù)，在經(jīng)皮LAA封堵術中協(xié)助臨床醫(yī)生選擇合適的封堵傘，其準確性得到廣泛認可[10]。目前主要依靠多普勒技術測量LAA開口處排空及充盈速度從而評估LAA功能[11]。竇性心律者頻譜多普勒測量LAA峰值速度具有特征性血流頻譜，臨床操作簡單易得，但易受心律、LAA大小及左室功能等因素影響。LAA排空分數(shù)是反映LAA機械功能的最佳指標，可利用面積變化率估測排空分數(shù)從而評估左心耳功能，但這種基于二維平面法測得的排空分數(shù)存在一定誤差[12]，而準確測量心動周期中LAA體積變化才能更精確評估LAA的排空分數(shù)。本研究應用3D-TEE技術采集LAA三維圖像后，客觀顯示心動周期中LAA體積及形態(tài)變化。且3D-TEE獲取容積及LAA-EF等參數(shù)不受LAA多形性運動的影響，能更加客觀評價LAA功能。

本研究中，AF患者LAA-WI、LAA-OI、LAA-VImax、LAA-VImin值比正常人高，而PEV、PFV、LAA-EF較正常人低，表明房顫時LAA形態(tài)及功能均發(fā)生了明顯改變。LAA具有主動舒縮功能，對緩解左心房壓力、保證左室充盈起重要作用。AF時心房不能有效舒縮，導致左房內血液瘀滯，為緩解左心房壓力LAA順應性增大，長期血流動力學紊亂導致LAA排空功能下降，表現(xiàn)為LAA擴大，其內血液流速減慢，PEV明顯減低，進而出現(xiàn)SEC或LAAT[13]。而在LAAT/SEC組患者中這種改變更為顯著，表明這些參數(shù)的改變與LAAT/SEC的形成密切相關。LAA-LI在各組間無明顯統(tǒng)計學差異，說明AF患者LAA容積增大主要表現(xiàn)為開口擴大而非深度增加。

本研究結果還顯示，AF組患者LAD明顯增大，且LAAT/SEC組更顯著，表明左心房大小與LAAT/SEC形成相關。有研究表明，孤立性AF患者心房活檢結果示明顯間質纖維增生，伴器質性心臟病的AF患者心房增大且間質纖維化[14]。心房肌細胞超微結構改變、心肌間質纖維化和膠原纖維重分布可能導致局部心肌電活動傳導異常，使激動傳導減慢、路徑曲折，從而促進AF的發(fā)生和維持。Goldman等[15]、田兵等[16]證實，左心房增大可導致LAAT及SEC形成概率增加。本研究中，LAA-EF與LAA-OI和PEV有良好的相關性，說明LAA-EF可作為定量評價LAA功能的可靠指標。3D-TEE獲取的LAA容積參數(shù)為我們提供了一個新的角度，臨床中結合3D-TEE及多普勒技術可以更加全面準確地評估LAA功能。同時，這些功能參數(shù)也能用來預測心源性腦卒中的風險[17]。本研究表明應用3D-TEE提供的容積參數(shù)定量評估LAA功能可行，此方法可用以評估AF患者危險分層，以及為臨床實施LAA封堵術提供依據(jù)。

本研究也有一定的局限性。3D-TEE時間分辨率較低，尤其在AF患者中無心電圖作為參考，可導致無法獲取最大及最小容積。此外，本研究樣本量有限，還需更大樣本量的研究來證實3D-TEE數(shù)據(jù)評估LAA功能的有效性。