陳燕, 陳文靜, 王麗敏, 涂艷萍, 田湘英

廣東省婦幼保健院 1超聲診斷科， 2病理科(廣東廣州 510010)

乳腺癌是危及女性生命健康的最常見惡性腫瘤，致死性高[1-2]。近年來，更多的研究對乳腺癌的治療方案提出了新的模式。乳腺癌是一種全身性疾病，原發(fā)病灶的手術(shù)方式多樣化以及創(chuàng)傷最小化的綜合治療理念逐步更新。既要提高乳腺癌患者的存活期，也要注重患者的生活質(zhì)量。既往腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(axillary lymph node dissection，ALND)是標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)術(shù)式，并發(fā)癥嚴(yán)重；近來前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(sentinel lymph node biopsy，SLNB)的應(yīng)用，與前者安全性相似，而并發(fā)癥較少。因此，術(shù)前腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的評估對臨床選擇術(shù)式尤其重要。研究表明[3]乳腺癌分子分型對患者的治療方案及預(yù)后評估影響顯著。超聲檢查是乳腺癌篩查應(yīng)用最廣泛的影像學(xué)檢查方法[4]。既往多數(shù)研究僅評估乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲表現(xiàn)，較少文獻(xiàn)報道淋巴結(jié)超聲表現(xiàn)與乳腺癌分子分型之間的關(guān)系。本研究通過總結(jié)不同分子分型乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的超聲聲像表現(xiàn)，以期在術(shù)前更好地評估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)，初步預(yù)測腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的分子分型，為臨床制定ALND或SLNB術(shù)式提供參考，盡量減小患者的創(chuàng)傷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2019年12月在廣東省婦幼保健院收治的168例腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的女性乳腺癌患者的臨床病理及淋巴結(jié)超聲資料，年齡22～70歲，平均(49±10.1)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前均在我院行乳腺超聲檢查并有完整的超聲聲像圖、臨床以及病理資料；排除標(biāo)準(zhǔn)：超聲檢查前接受腋窩淋巴結(jié)穿刺檢查、化療或放療者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用東芝APLi0500-A及日立HITACHI HI Vision Preirus彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率5～13 MHz。

1.2.2 檢查方法及超聲結(jié)果判定 對患者雙側(cè)乳腺及腋窩按順序進行掃查，記錄乳腺病灶的大小、形態(tài)、邊緣、回聲、血流分布；雙側(cè)腋下區(qū)域重點觀察并記錄淋巴結(jié)的大小、回聲、形態(tài)、邊界、皮質(zhì)厚度、淋巴門結(jié)構(gòu)、血流分布情況。

1.2.3 超聲結(jié)果判定 轉(zhuǎn)移性腋窩淋巴結(jié)超聲征象：形態(tài)飽滿(長徑/短徑≤2 mm)、皮質(zhì)增厚>3 mm且不規(guī)則、淋巴門消失、血流分布呈周邊型或混合型，符合以上一項超聲表現(xiàn)考慮為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2.4 病理組織學(xué)、分子生物學(xué)檢測及分型標(biāo)準(zhǔn) 乳腺腫塊采用病理組織學(xué)及免疫組織化學(xué)檢查，腋窩淋巴結(jié)以ALND或者SLNB病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

參照2013年的St.Gallen國際專家對乳腺癌治療的共識[5]，采用免疫組織化學(xué)方法檢測乳腺癌術(shù)后標(biāo)本的ER、PR、HER-2、Ki-67的表達(dá)情況，ER、PR陽性定義為癌細(xì)胞細(xì)胞核著色占總體癌細(xì)胞數(shù)≥1%，<1%為陰性。HER-2陽性定義為HER-2(+++)，HER-2(+)為陰性，HER-2(++)時采用熒光原位雜交檢測(FISH)，若存在基因擴增，判讀為陽性。Ki-67陽性定義為組織中陽性細(xì)胞數(shù)比值≥14%，Ki67<14%為陰性。分子分型標(biāo)準(zhǔn)：(1)Luminal A型：ER、PR均陽性，HER-2陰性，Ki67<14%；(2)Luminal B型：ER、PR均陽性，HER-2陽性；ER和或PR陽性，HER-2陰性，Ki67≥14%；(3)HER-2過表達(dá)型： ER、PR均陰性，HER-2陽性；(4)Basal-like型：ER、PR、HER-2均陰性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料多組之間比較采用2檢驗，組間比較采用Bonferroni方法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前超聲檢查情況 超聲檢查168例乳腺癌患者，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲表現(xiàn)分別是：淋巴結(jié)形態(tài)異常，長徑/短徑≤2 mm者111例(66.1%)；皮質(zhì)不規(guī)則增厚>3 mm者100例(59.5%)；淋巴門結(jié)構(gòu)消失者95例(56.5%)；血流分布呈周邊型或混合型者63例(37.5%)。見圖1。

注：A：超聲顯示淋巴結(jié)皮質(zhì)明顯增厚，長徑/短徑≤2 mm，淋巴門消失；B：超聲顯示淋巴結(jié)血流呈周邊型；C：病理示腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌(HE，×100)圖1 乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲征象與病理特征

2.2 分子生物學(xué)檢測情況 168例乳腺癌中，Luminal A型21例(12.5%)，Luminal B型91例(54.2%)，HER-2過表達(dá)型34例(20.2%)，Basal-like型22例(13.1%)。

2.3 各種分子分型乳腺癌腋窩淋巴結(jié)超聲表現(xiàn) 腋窩淋巴結(jié)形態(tài)異常(長徑/短徑≤2 mm)的陽性率以Luminal B型更常見，但各組間總體差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；4種分子分型乳腺癌的腋窩淋巴結(jié)均多見門型的彩色血流信號，各組間總體差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；腋窩淋巴結(jié)皮質(zhì)不規(guī)則增厚且>3 mm更多見于Luminal B型乳腺癌，各組間總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；HER-2過表達(dá)型乳腺癌腋窩淋巴結(jié)門消失的陽性率最高，各組間總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對總體有差異的兩組進一步行兩兩組間比較，Luminal B型與Luminal A型之間出現(xiàn)淋巴結(jié)皮質(zhì)異常增厚的超聲表現(xiàn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，HER-2過表達(dá)型與Luminal A型之間出現(xiàn)淋巴結(jié)門消失的超聲表現(xiàn)差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同分子分型乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲表現(xiàn) 例(%)

3 討論

乳腺癌的分子水平高度異質(zhì)，盡管組織學(xué)分級相同，其分子水平也存在差異。腋窩淋巴結(jié)作為乳腺癌轉(zhuǎn)移的最常見部位，是影響乳腺癌預(yù)后的獨立因素[6]，其轉(zhuǎn)移備受關(guān)注。乳腺癌的轉(zhuǎn)移途徑及侵襲過程的病理生理學(xué)改變在超聲聲像圖上形成相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)。乳腺癌細(xì)胞首先通過淋巴管到達(dá)皮質(zhì)，破壞淋巴結(jié)外層包膜[7]，在超聲表現(xiàn)上形成皮質(zhì)局部或偏心性增厚；大量癌細(xì)胞浸潤時，使淋巴結(jié)形態(tài)異常，呈圓形或不規(guī)則形[8]。癌細(xì)胞最后侵犯淋巴結(jié)門，破壞脂肪組織、髓質(zhì)淋巴竇，導(dǎo)致淋巴門結(jié)構(gòu)完全或部分消失[7]。淋巴結(jié)皮質(zhì)內(nèi)腫瘤細(xì)胞形成大量新生血管，超聲可表現(xiàn)為淋巴結(jié)出現(xiàn)周邊型或混合型血流分布，正常門型血流受破壞。

許多研究[9]結(jié)果表明，乳腺癌分子分型與腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)密切相關(guān)。Schneider等[10]的研究提示ER、PR在乳腺癌形成、生長、分化中起到關(guān)鍵的調(diào)節(jié)作用，乳腺癌中ER、PR同時表達(dá)陽性，兩者相結(jié)合，促進靶基因轉(zhuǎn)錄，使腫瘤細(xì)胞的各種因子對生長信號更敏感，促進細(xì)胞增殖。乳腺癌中PR表達(dá)陽性，其纖溶酶原激活抑制物(PAI-1)的活性可明顯增高，促進腫瘤的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。文獻(xiàn)報道[11]HER-2高表達(dá)說明腫瘤的侵襲性強，容易發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，ER、PR的表達(dá)水平不同對HER-2陽性患者的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也有一定影響。Saal等[12]研究提示ER、HER-2同時表達(dá)陽性的乳腺癌比ER、HER-2同為陰性的乳腺癌更容易發(fā)生磷脂酰肌醇激酶-3-催化亞單位α基因(PIK3CA)的突變，而該基因的突變與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。Ki-67是檢測癌細(xì)胞增殖活性的分子生物學(xué)指標(biāo)，對評價腫瘤細(xì)胞增殖狀態(tài)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有重要意義[13]。

本研究中，4種分子分型乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)皮質(zhì)不規(guī)則增厚的概率不同，以Luminal B型多見。Luminal B型其分子生物學(xué)指標(biāo)ER、PR、HER-2同為陽性，或ER、PR陽性，HER-2陰性，但其Ki-67高表達(dá)，這些生物學(xué)指標(biāo)的表達(dá)提示Luminal B型的乳腺癌更易于侵犯腋窩淋巴結(jié)的皮質(zhì)，這可能與PAI-1物質(zhì)的存在和PIK3CA基因突變密切相關(guān)，說明皮質(zhì)不規(guī)則增厚是腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要表現(xiàn)。本研究中Luminal B型與Luminal A型比較，更易出現(xiàn)淋巴結(jié)皮質(zhì)不規(guī)則增厚的超聲表現(xiàn)，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與其他學(xué)者[14-16]的研究一致。

腋窩淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失或部分消失是另一個評估腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要參考因素。本研究中超聲發(fā)現(xiàn)HER-2過表達(dá)型乳腺癌的腋窩淋巴結(jié)門消失的陽性率最高。有學(xué)者[17]研究認(rèn)為HER-2能促進細(xì)胞的運動，增強腫瘤轉(zhuǎn)移和侵襲能力，HER-2過度表達(dá)使得乳腺癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移及侵襲能力更強，對腋窩淋巴結(jié)的皮質(zhì)及淋巴門結(jié)構(gòu)均產(chǎn)生明顯的侵襲作用，可導(dǎo)致淋巴結(jié)皮質(zhì)異常增厚、淋巴門結(jié)構(gòu)消失，這與本研究的結(jié)果相似。本研究中HER-2過表達(dá)型比Luminal A型更易出現(xiàn)淋巴結(jié)門消失，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明HER-2高表達(dá)的乳腺癌更容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與王娜娜等[3]的研究一致。

轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的血流分布多為周邊型或混合型，本研究的4種分子分型乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的血流分布無明顯差異而且均以門型多見，可能由于檢查者的主觀觀察因素，在門型血流與混合型血流的判讀上存在偏差，導(dǎo)致數(shù)據(jù)偏倚。因此，評估轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的狀態(tài)尚需結(jié)合其他因素。

既往有研究認(rèn)為淋巴結(jié)皮質(zhì)的厚度及淋巴門結(jié)構(gòu)消失是診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最重要標(biāo)志[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，Luminal B型和HER-2過表達(dá)型乳腺癌在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲聲像圖上分別表現(xiàn)為更易于出現(xiàn)淋巴結(jié)皮質(zhì)異常增厚及淋巴門結(jié)構(gòu)消失的特征。

綜上所述，Luminal B型和HER-2過表達(dá)型乳腺癌的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可有相對特征性的超聲表現(xiàn)，有利于超聲醫(yī)師更好地評估術(shù)前腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)，初步預(yù)測腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的分子分型，為臨床制定腋窩淋巴結(jié)手術(shù)方式提供更具參考價值的評估結(jié)果。