凌洲焜, 余成成, 張烈光, 黃德?lián)P, 丁巖, 江松峰, 陳碧華, 劉晉新

廣州市第八人民醫(yī)院放射科(廣東廣州 510060)

新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)是一種新的急性傳染病，世界衛(wèi)生組織已宣布為國際突發(fā)公共衛(wèi)生事件，截至4月7日，全球確診病例已達到1 210 956例，累計死亡病例67 594例，我國累計確診病例83 005例，累計死亡病例3 340例[1]，現(xiàn)階段國內(nèi)疫情防控已取得重大成果，但隨著全球各地疫情持續(xù)暴發(fā)，部分國家確診病例數(shù)量已超過我國，境外輸入性病例已成為國內(nèi)疫情防控的另一重點。廣州作為我國的一線城市，同時廣州白云國際機場更是我國出入境的交通樞紐，其面臨的境外輸入性病例風(fēng)險較高。為此，筆者回顧性收集384例廣州地區(qū)確診COVID-19患者的首次胸部高分辨率CT(HRCT)影像及臨床資料，其中境內(nèi)組270例，境外組114例，通過比較分析兩組之間的HRCT影像表現(xiàn)及臨床資料，探討兩組之間的差異，以提高對境外輸入性病例的認(rèn)知和警惕，降低COVID-19的傳播和發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2020年1月23日至4月7日在廣州市第八人民醫(yī)院收治的COVID-19確診患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)境內(nèi)組：廣州地區(qū)以外的境內(nèi)輸入性病例及其直接關(guān)聯(lián)病例；(3)境外組:發(fā)病前14 d內(nèi)有明確國外旅居史的境外輸入性病例及其直接關(guān)聯(lián)病例；(4)首次胸部HRCT均在患者入院當(dāng)天完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)新型冠狀病毒核酸檢測陽性，但無明確臨床癥狀且胸部CT肺內(nèi)未見明確異常；(2)入院前曾在外院接受COVID-19相關(guān)治療。共納入患者384例，其中境內(nèi)組270例，年齡5～90歲，平均(48.62±16.25)歲，男124例，女146例;境外組114例，年齡16～63歲，平均(33.45±12.33)歲，男68例，女46例。

1.2 檢查方法 采用美國GE 64排128層Optima CT680進行掃描，患者取仰臥位，吸氣后屏氣，掃描范圍從肺尖到肺底，層厚5～6.5 mm，全部行1 mm高分辨率CT重建。在PACS工作站上分別選擇縱隔窗(窗寬300～400 HU，窗位35～40 HU)及肺窗(窗寬1 100～1 300 HU，窗位-700 HU)進行觀察。

1.3 圖像分析 由2名影像診斷經(jīng)驗豐富的副高職稱以上(1名主任醫(yī)師，1名副主任醫(yī)師)影像診斷醫(yī)師共同閱片，結(jié)果經(jīng)討論以兩者意見統(tǒng)一為準(zhǔn)。觀察內(nèi)容：病變部位(單個肺葉、2個及以上肺葉)，病灶數(shù)量：單發(fā)病灶、多發(fā)病灶(2個及2個以上病灶)，病變形態(tài)特點(磨玻璃密度影、斑片影、反暈征、實變影、病灶內(nèi)血管增粗、小葉內(nèi)間隔增厚、小葉間隔增厚、鋪路石征、胸膜下線)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，臨床癥狀及影像表現(xiàn)、病灶分布特點為計數(shù)資料，采用頻數(shù)和率表示，行2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 臨床癥狀多為發(fā)熱、咳嗽，境內(nèi)組分別為205例(76%)及177例(66%)，境外組分別為38例(33%)及50例(44%)，其中境內(nèi)組出現(xiàn)發(fā)熱、上呼吸道癥狀(咳嗽、咽痛、鼻塞、咽干)及頭痛癥狀的比例顯著高于境外組，可出現(xiàn)腹瀉、胸悶。見表1、圖1。

表1 臨床資料 例(%)

圖1 兩組臨床癥狀對比

2.2 病灶分布、病灶形態(tài) 境內(nèi)組肺內(nèi)未見病灶(輕型)比例顯著低于境外組；境內(nèi)組多發(fā)病灶比例顯著高于境外組，境內(nèi)組累及單肺葉比例顯著低于境外組，境內(nèi)組累及2個及以上肺葉比例顯著高于境外組，病灶多分布于胸膜下及肺外圍，其中境內(nèi)組病灶分布于胸膜下比例顯著高于境外組，病灶主要發(fā)生于雙肺下葉，且境內(nèi)組各葉病灶發(fā)生比例均顯著高于境外組；首次HRCT肺內(nèi)可出現(xiàn)磨玻璃密度影、病灶內(nèi)血管束增粗、小葉內(nèi)間隔增厚、小葉間隔增厚、斑片影、實變影、反暈征、鋪路石征、胸膜下線；其中境內(nèi)組出現(xiàn)磨玻璃密度影、病灶內(nèi)血管增粗、小葉內(nèi)間隔增厚、小葉間隔增厚及胸膜下線比例顯著高于境外組。見表2和圖2～5。

表2 病灶分布及形態(tài) 例(%)

注：A：雙肺各葉彌漫分布斑片狀磨玻璃密度影，可見小葉內(nèi)間隔及小葉間隔增厚；B：雙肺上葉胸膜下磨玻璃密度影，可見胸膜下線(空箭)；C：雙肺上葉多發(fā)磨玻璃密度影，右肺上葉可見鋪路石征(黑箭頭)、病灶內(nèi)血管增粗及空氣支氣管征(空箭)圖2 境內(nèi)組COVID-19首次胸部HRCT表現(xiàn)

注：A：右肺下葉斑片狀及小斑片狀磨玻璃密度影；B：右肺下葉斑片狀磨玻璃密度影，可見鋪路石征；C：右肺下葉胸膜下、左肺下葉肺外圍斑片狀及結(jié)節(jié)狀病灶，呈反暈征圖3 境外組COVID-19首次胸部HRCT表現(xiàn)

圖4 兩組病灶分布對比

圖5 兩組病灶形態(tài)對比

3 討論

新型冠狀病毒屬于β屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑為60～140 mm[2]，病毒通過S-蛋白與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(angiotension converting enzyme2，ACE2)互相作用的分子機制感染人的呼吸道上皮細(xì)胞[2]，感染病毒后以為發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀[2]。本研究中境內(nèi)組及境外組臨床癥狀表現(xiàn)均以發(fā)熱最多見，與文獻[4]報道基本一致，除發(fā)熱外，本組病例大部分患者首診臨床癥狀多表現(xiàn)為呼吸道癥狀，如咳嗽、咳痰、咽痛、咽干及鼻塞等，另有研究顯示ACE2在肺及小腸組織表達尤其豐富[5]，可解釋本研究中16例患者出現(xiàn)腹瀉癥狀。本研究中共有79例臨床癥狀輕微、影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)的輕型患者，其中境內(nèi)組15%，境外組34%，境外組輕型患者比例高于境內(nèi)組(P<0.05)，上述兩組間的差異可能為以下原因：(1)境外組患者平均年齡較低；(2)根據(jù)前期對境內(nèi)輸入性病例的研究和總結(jié)，國內(nèi)對境外輸入性病例的防控措施進一步加強和細(xì)化，包括分區(qū)分類前移關(guān)口、入境人員核查、目的地送達和社區(qū)管理形成的防控閉環(huán)以及數(shù)據(jù)共享和信息通報等，很好地做到了早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療。鑒于COVID-19輕型患者多為潛在傳染源，部分COVID-19輕型患者可發(fā)展為普通型、重型或危重型[6-7]，應(yīng)高度警惕此類患者，需根據(jù)臨床癥狀及時復(fù)查胸部CT。

本研究中境內(nèi)組及境外組COVID-19患者的首次胸部HRCT肺內(nèi)病灶分布特點主要表現(xiàn)為分布于胸膜下及肺外圍，可單發(fā)或多發(fā)，以多發(fā)為主，可累及單個肺葉或多個肺葉，以雙肺下葉為主，與文獻[8]報道基本一致，其中境內(nèi)組多發(fā)病灶比例及累及多肺葉比例均高于境外組，境內(nèi)組各葉病灶分布比例均高于境外組，提示肺內(nèi)病灶分布范圍境內(nèi)組較境外組廣泛。COVID-19患者的常見CT表現(xiàn)雙肺有多發(fā)斑片狀磨玻璃密度影、實變影，其間可見增粗的血管影，表現(xiàn)為細(xì)網(wǎng)格狀影，呈“鋪路石征“。也可以表現(xiàn)為極為淡薄的磨玻璃密度影，小血管周圍有局限性磨玻璃密度影[9-11]。磨玻璃密度影即病灶區(qū)肺組織透亮度降低，呈磨玻璃樣改變，其內(nèi)可見血管紋理影，此征象病理學(xué)機制為肺泡間隔毛細(xì)血管擴張充血、肺泡腔內(nèi)液體滲出和小葉間隔間質(zhì)水腫[12]?！颁伮肥鳌敝感∪~間隔及小葉內(nèi)間隔增厚呈細(xì)網(wǎng)格狀，并疊加在磨玻璃密度影背景上，形成類似“鋪路石”樣改變；“反暈征”又稱為環(huán)礁征，表現(xiàn)為病灶中心呈磨玻璃密度影，邊緣呈環(huán)形或新月形密度增高影。本研究中境內(nèi)組及境外組患者均以肺內(nèi)磨玻璃密度影最多見，境內(nèi)組83%，境外組60%(P<0.05)，小葉內(nèi)間隔增厚、小葉間隔增厚、病灶內(nèi)血管增粗及胸膜下線的比例均為境內(nèi)組高于境外組(P<0.05)，提示首次胸部HRCT時境內(nèi)組大部分患者多處于早期或進展期，而境外組大部分患者多處于超早期或早期[12]，兩組間的影像差異應(yīng)與患者確診后的首次檢查時間有關(guān)，境內(nèi)組患者多為出現(xiàn)較明顯臨床癥狀后主動到醫(yī)院就診，而境外組患者多為入境時核酸篩查確診后被動就診，表明我國對境外疫情的防控措施切實可行。

綜上所述，COVID-19患者臨床癥狀以發(fā)熱、咳嗽多見，境外輸入性病例輕型率顯著高于境內(nèi)輸入性病例，境外輸入性病例肺內(nèi)病變較境內(nèi)輸入性病例輕，我國對境外輸入性病例的疫情防控措施切實可行。另外，需指出的是，本研究收治對象的基礎(chǔ)疾病、病程及病情統(tǒng)計不完整，故本文未做相關(guān)的統(tǒng)計分析，不排除會對本次統(tǒng)計分析的結(jié)論產(chǎn)生一定影響。