謝迭來，陳文寬，張與弛

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科 廣東 廣州 510630）

肺動(dòng)脈栓塞主要是由于各類型的源性栓子導(dǎo)致肺動(dòng)脈和分支出現(xiàn)阻塞癥狀，且造成循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)異常的臨床綜合征疾病。急性肺栓塞疾病有著多樣化的臨床表現(xiàn)，同時(shí)特異性較為缺乏，容易引起臨床漏診以及誤診等情況，因此肺動(dòng)脈栓塞早期準(zhǔn)確的診斷對(duì)于臨床的有效治療十分重要，如能及時(shí)治療則能顯著提高患者的生存率。多排螺旋CT肺動(dòng)脈血管成像是一類新型影像學(xué)診斷技術(shù)，不僅可以準(zhǔn)確地對(duì)血管運(yùn)動(dòng)變化進(jìn)行觀察，還能有效對(duì)血管內(nèi)病變進(jìn)行成像，而且可以闡明血管病變與周圍組織的關(guān)系，對(duì)肺栓塞有很好的診斷價(jià)值。隨著多層螺旋CT設(shè)備性能的不斷提高，肺栓塞的檢出率也大大提高[1]?；诖?，本研究選取2019年6至2020年5月于我院收治的臨床懷疑肺動(dòng)脈栓塞行320排螺旋CT肺動(dòng)脈造影檢查的25例患者，以分析320排螺旋CT對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的診斷價(jià)值，為該病的早期治療提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6至2020年5月于我院收治的臨床懷疑肺動(dòng)脈栓塞行320排螺旋CT肺動(dòng)脈造影檢查的患者28例，所有患者均合并血氧下降，D-二聚體水平升高，將1例放射偽影嚴(yán)重對(duì)評(píng)價(jià)產(chǎn)生影響的病例、2例肺葉切除術(shù)后病例排除出本組研究之外。選擇明確為PE診斷，同時(shí)圖像質(zhì)量與診斷要求互相符合的25例病例作為研究對(duì)象。其中男性患者、女性患者分別為14例、11例，最小年齡為32歲，最大年齡為68歲，平均年齡為（52.5±7.4）歲。

1.2 設(shè)備與方法

使用TOSHIBA 320排CT（Aquilion One）掃描儀對(duì)患者進(jìn)行肺動(dòng)脈平掃和CTA掃描。先行平掃，再進(jìn)行增強(qiáng)掃描。檢查時(shí)患者取仰臥位，足先進(jìn)位置。選擇患者的肘靜脈采取18G靜脈留置針給予靜脈穿刺和Mallinckrodt雙筒高壓注射器進(jìn)行連接，A筒、B筒分別為對(duì)比劑、生理鹽水等，選擇B-A-B個(gè)性化注射的方法開展增強(qiáng)掃描處理，首先通過每秒4.0ml的流率將18ml的生理鹽水注入，預(yù)留5s的延遲時(shí)間之后按照每秒4.0ml的流率將10ml的生理鹽水注入作沖管處理。選擇SureStart造影劑追蹤技術(shù)完成增強(qiáng)CTA掃描的觸發(fā)模式，在升胸主動(dòng)脈位置放置感興趣區(qū)ROI觸發(fā)點(diǎn)，觸發(fā)閾值設(shè)置為160HU。管電壓：120kvp，管電流：280mA，掃描視野：FOV-M；球管轉(zhuǎn)速：0.35s，層厚/層間距3mm/3mm，掃描范圍：從肺尖至肺底。

1.3 圖像重建

將數(shù)據(jù)經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)重建算法重建后將傳輸至工作站，以軸位及冠狀位圖像為主，同時(shí)結(jié)合多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）進(jìn)行觀察。選取2位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射醫(yī)師在工作站對(duì)圖像進(jìn)行處理分析，并協(xié)商取得最終結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)肺動(dòng)脈不同亞肺段、肺動(dòng)脈主干段顯示栓子的位置、數(shù)量、征象等進(jìn)行有效的觀察，且需要對(duì)肺野、心臟等之間的間接征象進(jìn)行觀察。

2 結(jié)果

2.1 栓塞分布及CT圖像表現(xiàn)

在25例肺動(dòng)脈栓塞患者中共檢出96處栓塞，其中肺動(dòng)脈主干1處，肺段動(dòng)脈49處，亞肺段動(dòng)脈l0處，肺葉動(dòng)脈 29處，左、右肺動(dòng)脈主干處8處。在栓塞周圍組織充盈缺損方面，中心性充盈缺損37處，偏心性有34處，完全梗阻性有25處。本研究的病變分布范圍如表1所示。

表l 病變分布范圍及CT圖像表征

3 討論

肺栓塞是一種由多種栓塞阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)的臨床綜合征總稱，大面積、大范圍肺栓塞可累及到兩個(gè)肺葉，若伴組織壞死則稱為肺梗塞。臨床上常見的是肺血栓栓塞，栓塞類型為血栓。此外，栓子還會(huì)出現(xiàn)異物、脂肪、空氣、羊水等物品，屬于非血栓型肺栓塞疾病。肺栓塞準(zhǔn)確的診斷以及及時(shí)的處理非常重要，所以選擇無創(chuàng)的方法進(jìn)行檢查是非常重要的[2]。

對(duì)肺動(dòng)脈栓塞進(jìn)行早治療的前提是選擇確切有效的輔助檢查，以往普通的CT檢查、心電圖、血?dú)夥治龅容o助檢查雖可提示診斷，但普通的CT成像難以顯示肺動(dòng)脈周圍的病變情況，要明確栓塞部位的詳細(xì)情況還需更有效的影像學(xué)檢查。此外，肺動(dòng)脈栓塞最敏感的無創(chuàng)檢查方式為核素肺通氣/灌注掃描，但其具有與普通CT檢查一樣的不足，即無法將血栓病灶直接顯示，且當(dāng)患者受到多種疾病影響時(shí)，肺通氣及肺部血流狀況發(fā)生改變也會(huì)對(duì)結(jié)果造成影響，不利于醫(yī)師的判斷，該檢查手段還有一個(gè)弊端，就是存在輻射危害。MRI造影也是臨床常用的一種影像學(xué)技術(shù)，雖然該法可以將肺動(dòng)脈及其分支的病變情況清晰顯示出來，但缺點(diǎn)是其所需較長的檢查時(shí)間，不利于對(duì)急診的患者進(jìn)行及時(shí)診斷和治療。近幾年，多層螺旋CT在臨床上受到普遍關(guān)注，其代表著現(xiàn)代CT技術(shù)的重要進(jìn)步與革新。多層螺旋CT機(jī)僅需患者旋轉(zhuǎn)一周就可以獲得2～18副顯示清晰的斷層圖象，既能縮短掃描時(shí)間，又能提高成像質(zhì)量[3]。多層螺旋CT因其空間時(shí)間分辨率較高、容積掃描快速，使其能夠更能準(zhǔn)確有效地顯示肺部血管[4]。

320排螺旋CT上可對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的成像分為直接征象和間接征象。前者包括：（1）血管管腔內(nèi)附壁性充盈缺損。呈亞急性慢性栓塞表現(xiàn)，好發(fā)于肺動(dòng)脈血管的分叉處，血栓附于血管壁上并與血管成鈍角，導(dǎo)致血流呈環(huán)形凸向或凹向。溶栓治療并不能使栓子消失，提示血栓很可能被機(jī)化[5]；（2）血管腔中心性充盈缺損。呈急性栓塞表現(xiàn)，栓子與血管壁成銳角，對(duì)比劑繞流，溶栓治療能有效溶解栓子。而構(gòu)成殘根征象、周圍肺動(dòng)脈纖細(xì)、中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈高壓等均是間接征象。

經(jīng)筆者分析，320排CT對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的成像的優(yōu)點(diǎn)包括：（1）320排螺旋CT的掃描圖像分辨率更好，因其層厚更薄，甚至可達(dá)到亞毫米的高分辨掃描，有利于對(duì)肺動(dòng)脈小分支進(jìn)行清晰準(zhǔn)確的顯像[6]；（2）32O排螺旋CT能有效提高肺動(dòng)脈栓塞的檢出率，因?yàn)槠渚哂休^強(qiáng)的三維圖象重建能力，且其配套的工作站對(duì)圖象后期處理效果好；（3）32O排螺旋CT采集數(shù)據(jù)所需的時(shí)間更短，容積掃描覆蓋范圍更廣，速度更快，可以有效避免呼吸偽影誤差；（4）320排螺旋CT的參數(shù)更穩(wěn)定，增強(qiáng)時(shí)采用個(gè)性化注射模式，患者更容易接受，有利于后期隨訪。

目前，多層螺旋CT已成為診斷栓塞性疾病的有效手段。通過分析相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)得知，肺段動(dòng)脈血栓、肺動(dòng)脈主干肺葉通過螺旋CT進(jìn)行檢測(cè)能夠獲得高達(dá)80%～100%的敏感性，且獲得高達(dá)90%～100%的特異性[7]。本研究中，320排螺旋CT均能直觀顯示所有患者的病變部位和范圍。320排螺旋CT準(zhǔn)確、快速，且重復(fù)性好，能較為全面地顯示肺動(dòng)脈栓子，能夠滿足臨床治療的需求，成為最重要、最實(shí)用的診斷方法。肺動(dòng)脈栓塞以及肺動(dòng)脈亞段分支通過320排多層螺旋CT進(jìn)行診斷的性能較為良好，對(duì)中央型肺栓塞的診斷較為準(zhǔn)確。此外，相較于以往的多排螺旋CT，320排螺旋CT在顯示5、6級(jí)肺動(dòng)脈栓塞方面更為清晰，其還有助于肺灌注的檢查，為進(jìn)一步提高多層螺旋CT檢查的有效性和安全性，可在嚴(yán)格掌握多層螺旋CT指征的同時(shí)，根據(jù)需要開發(fā)更加個(gè)性化的技術(shù)解決方案以減少輻射劑量和碘造影劑的用量。

綜上所述，320排螺旋CT既能準(zhǔn)確快速地進(jìn)行成像顯示栓塞情況，又不會(huì)對(duì)患者造成傷害，有利于臨床對(duì)肺動(dòng)脈栓塞進(jìn)行診斷，同時(shí)也利于對(duì)肺栓塞治療效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，值得推廣應(yīng)用。