丁仁海，唐昌連，王芳清，龍 屹，賴 玲

（黔東南苗族侗族自治州人民醫(yī)院放射科 貴州 凱里 556000）

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年8月至2019年6月期間，于我院明確診斷為醫(yī)源性腎動脈出血患者36例，其中男性21例，女性15例；年齡18～64歲。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后腎動脈出血患者29例，其中男性19例，女性10例；經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)后腎動脈出血患者7例，其中男性2例，女性5例。本組病例術(shù)后出血時間1～15天不等（平均6.7天），均經(jīng)內(nèi)科藥物止血效果不理想，有不同程度全程肉眼血尿、患側(cè)腰脹、腰痛；部分患者做B超或CT可見腎出血或腎包膜下血腫。1例患者造瘺口見鮮血流出，心率、血壓下降；經(jīng)輸血、升壓及藥物止血治療后急診行介入栓塞治療。

1.2 設(shè)備及器材

飛利浦數(shù)字減影血管造影機；碘海醇；明膠海綿顆粒和醫(yī)用彈簧圈。穿刺組件、超滑導(dǎo)絲、5F豬尾巴導(dǎo)管及Cobra導(dǎo)管、微導(dǎo)絲導(dǎo)管。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采用穿刺點局部麻醉；采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，置入5F動脈鞘；常規(guī)先用豬尾巴導(dǎo)管置于L1水平行腹主動脈造影明確腎動脈開口，了解有無變異、有無副腎動脈供血；并根據(jù)造影表現(xiàn)選擇5F的Cobra導(dǎo)管插至患腎動脈主干行腎動脈造影，觀察其分支的情況，了解出血血管走形；根據(jù)造影圖像，發(fā)現(xiàn)造影劑外溢、動靜脈瘺，發(fā)現(xiàn)假性動脈瘤等判斷出血動脈，然后根據(jù)出血動脈粗細、走形情況，用上述導(dǎo)管或采用同軸導(dǎo)管技術(shù)超選擇插管至靶動脈行栓塞治療。為盡量減少腎功能損害，插管時管頭盡量靠近出血部位，再次造影明確后，選擇不同直徑明膠海綿顆粒、彈簧圈/微彈簧圈等栓塞材料栓塞[1]。注意栓塞時應(yīng)在透視下實時觀察栓塞情況，避免反流或異位栓塞[2]。栓塞完成后再次造影，未見造影劑外溢，或動靜脈瘺、假性動脈瘤及畸形血管團未在顯影作為手術(shù)成功的標志。術(shù)后穿刺點加壓包扎，注意同側(cè)足背動脈搏動情況；常規(guī)同側(cè)下肢制動24小時；繼續(xù)止血、抗感染、水化等對癥治療。

2 結(jié)果

2.1 造影及栓塞情況

造影表現(xiàn)：本組患者36例，有31例患者用豬尾巴導(dǎo)管行腹主動脈造影了解腎動脈開口位置、有無變異及有無副腎動脈參與供血；其中1例是第一次未行豬尾巴導(dǎo)管腹主動脈造影，栓塞術(shù)后3天仍有出血，行二次手術(shù)才用豬尾巴導(dǎo)管做腹主動脈造影并發(fā)現(xiàn)副腎動脈出血并栓塞止血治療。有5例患者因缺豬尾巴導(dǎo)管未行腹主動脈造影，直接腎動脈造影。36例患者通過造影發(fā)現(xiàn)出血38枚；其中兩例患者有兩處出血，1例患者副腎動脈及主腎動脈一分支小動脈均有出血；1例患者腎動脈上極、中極分支小動脈均有出血；余34例患者均只見一只分支動脈出血；其中1例患者為單純副腎動脈出血。36例患者38枚出血中，有14枚出血造影顯示動靜脈瘺形成；有9枚出血造影顯示假性動脈瘤形成；有15處出血造影表現(xiàn)為腎動脈分支動脈有明顯造影劑外溢。栓塞情況：所有36例患者38枚出血均進行栓塞治療；其中1例患者副腎動脈及主腎動脈一分支小動脈均有出血，第一次栓塞手術(shù)只進行主腎動脈出血分支栓塞治療，遺漏副腎動脈分支血管出血的治療；術(shù)后第三天患者持續(xù)血尿，選擇二次手術(shù)，行腹主動脈造影發(fā)現(xiàn)副腎動脈出血，并進行栓塞止血治療。

2.2 栓塞材料選擇

栓塞材料選擇主要根據(jù)造影時出血形式不同和出血血管粗細決定。病例中14枚動靜脈瘺病變均行醫(yī)用彈簧圈栓塞治療，其中5枚醫(yī)用彈簧圈栓塞后加用明膠海綿顆粒進行補栓。9枚假性動脈瘤病變，其中4枚較?。ㄖ睆叫∮?.5cm），直接行明膠海綿顆粒栓塞治療；其中5枚假性動脈瘤較大（直經(jīng)大于0.5cm），選用醫(yī)用彈簧圈栓塞后加用明膠海綿顆粒補充栓塞；余15枚造影劑外溢型出血中，6枚病灶行醫(yī)用彈簧圈+明膠海綿顆粒栓塞，9枚病灶直接行明膠海綿顆粒塞治療。

患者，男，52歲，因PCNL術(shù)后出血；a顯示左腎中極一分支小動脈出血并假性動脈瘤形成；b微導(dǎo)管超選擇造影后予以明膠海綿顆粒（1000～1400um）栓塞；c栓塞術(shù)后造影未見出血及假性動脈瘤顯影。

2.3 栓塞術(shù)后情況

36例患者進行栓塞治療后，33例患者在栓塞術(shù)后第1～3天尿色由淡紅轉(zhuǎn)清，2例在術(shù)后5天內(nèi)尿色轉(zhuǎn)清，復(fù)查血紅蛋白均未再下降；1例介入栓塞治療后第3天尿液仍呈紅色，復(fù)查血紅蛋白下降，遂再次行介入栓塞治療，第2天尿色轉(zhuǎn)清，復(fù)查血紅蛋白上升。全部患者住院期間，無腎出血復(fù)發(fā)；血尿素氮、肌酐回復(fù)正常后出院；隨訪1～2個月，無血尿復(fù)發(fā)病例。

3 討論

醫(yī)源性腎出血主要為PCNL、腎穿刺活檢術(shù)術(shù)后出血；有文獻報道腎穿刺后腎臟圍血腫發(fā)生率約60%～90%[3]。雖然發(fā)生出血率非常高，但是大部分患者通過內(nèi)科藥物止血治療能夠控制出血；僅有約2%～4%的患者需要通過血管栓塞治療或者外科手術(shù)干預(yù)[3]。外科手術(shù)治療需要切除腎臟而達到止血目的，這樣雖可挽救生命，但因摘除腎臟而造成臟器功能受損，尤其是患者對側(cè)腎功能不全時，外科切除對患者生活造成很大的影響；同時由于外科切除創(chuàng)傷大、風(fēng)險高、并發(fā)癥多等缺點，所以現(xiàn)在很少選擇外科切除。隨著醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備、器材以及條件的不斷進步、改善，經(jīng)股動脈穿刺腎動脈造影并出血動脈栓塞術(shù)已成為醫(yī)源性腎出血內(nèi)科保守治療無效后的首治療方法[2-4]。血管造影能明確出血血管的走形以及損傷情況；該技術(shù)成熟，操作簡單，安全性高，栓塞止血效果立竿見影；并且大部分超選擇腎段動脈栓塞，能最大限度的保留腎功能[6]。有文獻報道，醫(yī)源性腎出血腎動脈造影并栓塞術(shù)止血成功率大于90%[4-6]。本組收集36例患者，通過腎動脈造影并出血血管栓塞，止血成功率達100%，與文獻報道基本相符。

雖然本組病例最后全部栓塞止血成功，但是有1例患者還是進行了二次栓塞治療；分析原因主要是由于直接行腎動脈造影，并出血動脈栓塞，漏掉副腎動脈出血。所以筆者認為，行腎動脈造影前，用豬尾巴導(dǎo)管行腹主動脈造影了解腎動脈開口及有無副腎動脈供血非常有必要。本組38枚出血病灶中，就有2枚是副腎動脈出血。本組36例患者，栓塞材料有單純彈簧圈栓塞、有單純明膠海綿顆粒栓塞，也有彈簧圈加明膠海綿混合栓塞，栓塞止血率均達到100%；醫(yī)源性腎出血腎動脈造影栓塞術(shù)有以下優(yōu)勢：（1）操作方便，可重復(fù)性強，安全性高；（2）可以明確有無出血及出血部位；（3）栓塞止血效果立竿見影；（4）能夠做到超選擇栓塞，最大限度地保存腎臟功能；避免腎臟切除；（5）栓塞后患者恢復(fù)快，花費少，住院時間短。綜上，醫(yī)源性腎出血腎動脈造影并超選擇出血動脈栓塞手術(shù)風(fēng)險低，止血效果確切，臨床應(yīng)用價值大；可作為內(nèi)科保守止血無效后的首選治療方式。