戚洪波，徐曉劍，楊旦君，徐啟懷，陳高宏

（浙江省余姚市中醫(yī)醫(yī)院放射科 浙江 余姚 315400）

近年來，隨著人口老齡化的進(jìn)展，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）的發(fā)病率逐年上升。目前，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）已被公認(rèn)為治療OVCF引起的急、慢性胸腰背部疼痛的有效方法[1,2]。這是一種在經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）基礎(chǔ)上改進(jìn)的一種新的手術(shù)方法，但相關(guān)并發(fā)癥如骨水泥滲漏、手術(shù)椎體再骨折、鄰近椎體骨折等也不斷出現(xiàn)[3,4]，磁共振成像（MRI）可以很好地顯示壓縮椎體的形態(tài)和內(nèi)部情況，為規(guī)范治療方法提供客觀影像學(xué)的依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集本院收治的經(jīng)PKP手術(shù)治療的單發(fā)骨質(zhì)疏松性壓縮骨折（OVCF）患者22例。

1.1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥60歲，無明顯暴力史的椎體壓縮性骨折；②骨折椎體局部壓痛；③椎體后緣完整，無后壁缺損情況。

1.1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) ①腫瘤、結(jié)核等所致的病理性壓縮骨折；②椎體壓縮程度75%以上者；③壓縮椎體后壁不完整者。

1.2 影像學(xué)檢查

1.2.1 檢查方法 采用鑫高益SUPERSCAN-1.5T磁共振成像儀，掃描序列包括：矢狀位T1WI，矢狀位T2WI，矢狀位STIR T2WI，橫軸位T2WI。成像視野（FOV）為280mm×280mm，矩陣為320×280，層厚3.5mm，層間距0.8mm。22例患者術(shù)前、術(shù)后均采用磁共振檢查。

1.2.2 影像觀察指標(biāo) 從骨折椎體的壓縮率、骨髓水腫程度、T2WI信號(hào)特點(diǎn)、Cobb’s角等方面觀察骨折椎體的影像學(xué)特點(diǎn)，并根據(jù)骨髓水腫程度分為輕中度組及重度組。

（1）椎體壓縮率（CR）測(cè)量：在正中矢狀位上測(cè)量壓縮椎體和鄰近上、下位椎體的高度，分別記為H、H上、H下。計(jì)算椎體未壓縮前高度為H0=（H上+H下）/2。椎體壓縮率CR=（H0-H）/ H0×100%。

（2）骨髓水腫程度主要測(cè)量骨髓水腫信號(hào)強(qiáng)度比（SIR），并將椎體分為輕中度水腫（SIR≤3）、重度水腫（SIR≥3）。SIR測(cè)量：選擇STIR T2WI序列，用相同大小興趣區(qū)（ROI）測(cè)定在骨折椎體骨髓水腫區(qū)域信號(hào)強(qiáng)度（SIB）、鄰近正常椎體的信號(hào)強(qiáng)度（SIN）和背景信號(hào)強(qiáng)度（SIA），并計(jì)算其信號(hào)強(qiáng)度比（SIR）。SIR計(jì)算公式：SIR=（SIB-SIA）/（SIN-SIA）。

（3）骨折椎體信號(hào)特點(diǎn)：OVCF患者，一般均表現(xiàn)為椎體壓縮，傷椎存在骨髓水腫、骨折線或合并出血改變，T1WI上多為低信號(hào)，STIR T2WI上多為高信號(hào)，而T2WI上信號(hào)表現(xiàn)為多樣性，可為低、中或高信號(hào)，因此觀察骨折椎體的信號(hào)特點(diǎn)主要在T2WI圖像上觀察傷椎整體信號(hào)，同時(shí)也觀察骨折線的顯示情況及信號(hào)特點(diǎn)。

（4）測(cè)量Cobb’s角。正常椎體上、下緣基本平行，Cobb’s 角近似0°。椎體壓縮骨折時(shí)，椎體常楔形變，側(cè)位椎體上、下緣垂線的交角或椎體上、下緣連線的交角即為Cobb’s角。在正中矢狀位圖像上分別測(cè)量并記錄患者術(shù)前、術(shù)后壓縮椎體 Cobb’s 角并比較。

1.3 手術(shù)方法

患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，局麻后于骨折椎體棘突左右兩側(cè)約2cm處，透視下導(dǎo)針從椎弓根旋入椎體，手鉆沿導(dǎo)針擴(kuò)孔建立工作通道，拔除導(dǎo)針，沿工作通道置入球囊，碘海醇加壓注入球囊，撐開傷椎，透視見椎體高度基本恢復(fù)，球囊內(nèi)液體無外漏，取出球囊，并注入適量骨水泥約3～4ml。

1.4 臨床療效評(píng)定方法

采用視覺模擬評(píng)分（visual analogue scales，VAS）評(píng)價(jià)患者疼痛程度和Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評(píng)價(jià)患者日常活動(dòng)功能障礙指數(shù)。

VAS評(píng)分采用國(guó)際通用的主訴疼痛分級(jí)法，分值范圍是0～10分。0 分：代表無痛。3分以下：有輕微疼痛，能忍受。4～6分：疼痛并影響睡眠。7～10分：有強(qiáng)烈疼痛，難以忍受。

ODI指數(shù)采用ODI量表法，共10項(xiàng)，包括疼痛程度、洗漱穿衣、提重物、行走、坐、站立、睡覺、性生活、社會(huì)活動(dòng)、旅行，根據(jù)國(guó)人的生活習(xí)慣，此處刪除了性生活1項(xiàng)，剩余9項(xiàng)，每項(xiàng)含有6個(gè)小選項(xiàng)，分別代表0～5分?？偡譃?5分，患者ODI指數(shù)為患者9項(xiàng)實(shí)際總得分占9項(xiàng)最高分合計(jì)（45分）的百分比，0%為正常，越接近100%則為功能障礙越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)值采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差來表示。數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析。組間差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。組內(nèi)差異采用配對(duì)t檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)，認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

22例患者均成功完成PKP治療，術(shù)后隨訪均未發(fā)生骨水泥滲漏。其中女19例，男3例，年齡60～88歲，平均75±9歲。22例患者共22節(jié)椎體壓縮骨折，其中腰椎15節(jié)，胸椎7節(jié)，以腰1最多。

2.2 影像表現(xiàn)與療效

22例患者術(shù)前壓縮率CR自0～46%不等，平均13.0±12.9%，術(shù)后壓縮率自0～63.6%不等，平均27.1±19.3%；術(shù)前骨髓水腫信號(hào)強(qiáng)度比（SIR）自1.30～7.08不 等，平 均3.65±1.22，術(shù) 后SIR自0.79～3.73不等，平均1.5±0.86；Cobb’角術(shù)前15.0±6.0度，術(shù)后16.5±8.5度。T2WI上術(shù)前壓縮椎體呈低信號(hào)14例，中等信號(hào)5例，高信號(hào)3例，以低信號(hào)為主（占63.6%）；術(shù)后椎體呈T2WI等信號(hào)16例，低信號(hào)4例，高信號(hào)2例，以等信號(hào)為主（占72.7%），見圖1、圖2。術(shù)后椎體呈低信號(hào)的4例患者中，3例為手術(shù)椎體發(fā)生再次骨折，1例隨訪時(shí)間過短，僅一個(gè)月，因此T2WI上骨折椎體仍呈低信號(hào)改變。術(shù)后椎體呈高信號(hào)的2例抑脂序列高信號(hào)被抑制，為傷椎發(fā)生了脂肪變性。

圖1 患者，女，68歲，不慎摔倒致腰背部疼痛。MR示腰1壓縮性骨折，椎體骨髓水腫，PKP術(shù)后腰1椎體水腫消失，但椎體高度變小。

圖2 患者，男，75歲，無明顯誘因致腰背部疼痛。MR示胸12壓縮性骨折，椎體骨髓水腫，PKP術(shù)后椎體高度恢復(fù)較好，骨髓水腫已消失。

術(shù)前VAS評(píng)分6～9分，平均6.9±1.0分；術(shù)后VAS評(píng)分0～5分，平均0.6±1.1分；術(shù)前ODI指數(shù)64.4～95.6%，平均88.2±7.8%；術(shù)后ODI指數(shù)0～73.3%，平均15.4±17.7%。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，PKP患者術(shù)后的VAS評(píng)分及ODI指數(shù)較術(shù)前有明顯好轉(zhuǎn)，骨髓水腫明顯改善，經(jīng)t檢驗(yàn)，P＜0.05，結(jié)論具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。術(shù)前重度骨髓水腫組隨訪VAS及ODI改善情況均較輕中度骨髓水腫組明顯，經(jīng)t檢驗(yàn)，P＜0.05，結(jié)論具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1 術(shù)前、術(shù)后患者資料比較

表2 術(shù)前骨髓水腫情況與臨床療效情況

3 討論

OVCF患者年齡較大，骨質(zhì)疏松明顯，且常發(fā)生多次骨折，因而可見多發(fā)椎體楔形變，在平片上不易判定責(zé)任椎，而磁共振很好地顯示壓縮椎體的骨髓信號(hào)，靈敏地檢測(cè)有無骨髓水腫，不但可以非常準(zhǔn)確地鑒別急性、陳舊性壓縮骨折，也能敏感地顯示出隱性骨折[5,6]，見圖3。此外，有研究表明，術(shù)前骨髓水腫范圍越大，PVP治療后疼痛緩解程度越明顯[7]。本組患者比較了壓縮骨折骨髓水腫信號(hào)比與PKP臨床療效的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)骨髓水腫程度越重，術(shù)后VAS及ODI改善越顯著，亦即臨床療效越顯著。

圖3 患者，女，87歲，拎水時(shí)突感腰背部疼痛。MR示腰2椎體骨髓水腫，提示為責(zé)任椎；胸12、腰1椎體楔形變但無骨髓水腫，提示為陳舊性壓縮骨折。PKP術(shù)后腰2椎體高度恢復(fù)可，水腫已消失，但新發(fā)胸10椎體壓縮骨折。

本組患者在MR上，壓縮骨折椎體在T2WI上多表現(xiàn)低信號(hào)，其次為中等信號(hào)，高信號(hào)者最少，這與骨折后壓縮椎體的骨髓變化的病理過程有關(guān)。一般來說，椎體壓縮骨折大致分為五個(gè)階段[8]：（1）骨折椎體缺血性變化；（2）椎體骨髓水腫，此時(shí)MRI表現(xiàn)T2WI高信號(hào)，增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化；（3）修復(fù)早期，由于組織修復(fù)，血流增加，骨折椎體出現(xiàn)不規(guī)則的明顯強(qiáng)化；（4）修復(fù)晚期，血流由增多至逐步恢復(fù)正常，此時(shí)壓縮椎體強(qiáng)化程度逐漸變?nèi)酰唬?）慢性期，壓縮椎體信號(hào)逐漸恢復(fù)正常，骨髓逐漸被脂肪組織取代，椎體T1WI及T2WI信號(hào)逐漸增高，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。若是發(fā)生機(jī)化，則T2WI可呈低信號(hào)改變。盡管MR上T2WI的信號(hào)改變，能有效地反映骨折椎體的骨髓情況及病理進(jìn)程，但有研究表明，OVCF患者中，急性期T2WI的信號(hào)與PKP術(shù)療效無明顯相關(guān)性[9]。

此外，本研究中值得注意的是，PKP術(shù)后不是每位患者的傷椎高度有恢復(fù)的，部分患者存在傷椎再塌陷的風(fēng)險(xiǎn)[10]。本組患者有17例椎體椎體高度較術(shù)前有減小，占77.3%，最嚴(yán)重者術(shù)后椎體高度較前減小9mm，余3例椎體高度無改變，2例稍有恢復(fù)，椎體高度恢復(fù)程度平均-3±3mm。術(shù)后壓縮率較術(shù)前增大，表明PKP術(shù)后患者椎體高度恢復(fù)不理想，部分椎體壓縮程度較前有加重，Cobb’角也略有增大，存在進(jìn)行性塌陷的情況。這種情況楊豐建等[11]曾提到過，他們認(rèn)為，這可能與PKP術(shù)中，骨水泥的注射量不足有關(guān)。由于在球囊撐開椎體的過程中，椎體被撐開一定的空間，骨水泥注射量要超過球囊擴(kuò)張時(shí)對(duì)比劑注入的量，這樣，骨水泥能在充填球囊擴(kuò)張形成的空腔時(shí)滲入周圍骨松質(zhì)并與椎體錨固。

本組22例患者，有3例患者發(fā)生手術(shù)椎體再次骨折，均表現(xiàn)為手術(shù)椎體內(nèi)再次出現(xiàn)T1WI低、T2WI低、STIR T2WI高信號(hào)影，目前，對(duì)于手術(shù)椎體再骨折的病因和機(jī)制存在爭(zhēng)議，多認(rèn)為與OVCF患者的骨質(zhì)疏松進(jìn)程、骨折椎體骨壞死、椎體高度過度糾正、骨水泥分布不均勻、脊柱生物力學(xué)等因素有關(guān)[4,12,13]。本組3例發(fā)生手術(shù)椎體再骨折的患者，都有新增其它椎體的壓縮骨折，因此，筆者認(rèn)為，這與患者的骨質(zhì)疏松進(jìn)程相關(guān)性較大。這些患者發(fā)生再次骨折，導(dǎo)致患者再次發(fā)生嚴(yán)重的腰背部疼痛，降低了患者的滿意度。為減少PKP手術(shù)椎體再骨折的發(fā)生率，除了提高手術(shù)水平，術(shù)后還需進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。

本實(shí)驗(yàn)的不足之處在于：（1）本組患者為單節(jié)段OVCF患者，未探討PKP手術(shù)對(duì)多節(jié)段OVCF患者的療效，亦未將患者術(shù)前已經(jīng)存在的椎間盤突出、骨質(zhì)增生、脊柱側(cè)彎等因素納入研究；（2）關(guān)于磁共振序列。我們目前用的是T1WI、T2WI及STIR T2WI序列，沒有使用DWI、MRS、fMRI序列，這些序列可以從骨髓化學(xué)組成、分子運(yùn)動(dòng)水平對(duì)壓縮骨折椎體進(jìn)一步進(jìn)行病理生理的評(píng)估。我們也沒有進(jìn)行磁共振增強(qiáng)掃描，因此缺少對(duì)骨折椎體的血運(yùn)變化的評(píng)估；（3）本組患者病例數(shù)可以再增加，對(duì)于PKP患者的總體評(píng)估可以更加精確。

PKP手術(shù)在OVCF患者的治療中起到了越來越重要的作用，磁共振信號(hào)特點(diǎn)使得其對(duì)OVCF患者新舊壓縮骨折的判定有明顯的優(yōu)勢(shì)[6,14]，對(duì)隱匿性骨折的顯示很敏感，有助于找出責(zé)任椎，對(duì)PKP手術(shù)有重要的參考意義。同時(shí)，磁共振無輻射的優(yōu)勢(shì)，將有助于減少患者的輻射量。