胡 蓉，付麗君，向 紅（通訊作者）

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)超聲診斷科 新疆 烏魯木齊 830054）

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠（Cesarean section incision in pregnancy CSP）是滋養(yǎng)細(xì)胞或受精卵在剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕位置著床并逐漸生長發(fā)育的一種較為特殊的異位妊娠[1-2]。由于瘢痕妊娠患者，孕囊著床在既往剖宮產(chǎn)切口的瘢痕出，而該處沒有正常的肌層和蛻膜層保護(hù)，容易破裂大出血，危機(jī)孕婦的生命，有文獻(xiàn)報(bào)道，約有10%～30%的圍產(chǎn)期母嬰不良預(yù)后是由于瘢痕妊娠[3-4]。近年來該病的發(fā)病率呈明顯持續(xù)增高趨勢，對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，可導(dǎo)致盲目清宮，或者不必要的過度治療，比如收住院手術(shù)等，所以提高超聲醫(yī)師對(duì)CSP的超聲圖像特征的認(rèn)識(shí)，變得迫切而有意義[5]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2015年1月—2019年6月來我院接受超聲檢查并手術(shù)病理證實(shí)的CSP，78例；同期接受檢查的有剖宮產(chǎn)病史的早孕患者，82例，作為對(duì)照組，非正常妊娠除外。所有納入研究的病例既往均為一次剖宮產(chǎn)病史，臨床資料和超聲數(shù)據(jù)完善。CSP組年齡20～41歲，平均年齡（27.55±5.31）歲；既往剖宮產(chǎn)病史1～9年，平均（4.23±1.94）年；停經(jīng)時(shí)間30～67天，平均（46.56±6.24）天；既往痛經(jīng)史21.79%（17/78例）；月經(jīng)淋漓不盡39.74%（31/78例）；本次妊娠腹痛39.74%（31/78例）；β血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）8979～26785miu/ml，平均（14888.64±3490.31）miu/ml。83例對(duì)照組，年齡20～39歲，平均年齡（27.57±5.22）歲；既往剖宮產(chǎn)病史長1～9年，平均（4.35±1.92）年；停經(jīng)時(shí)間37～59天，平均（47.12±4.90）天；既往痛經(jīng)史20.73%（17/82例）；月經(jīng)淋漓不盡14.63%（12/82例）；本次妊娠腹痛20.73%（17/82例）；β血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG），9891～24999miu/ml平均（14976.52±2969.31）miu/ml。

1.2 儀器與方法

超聲診斷儀采用GE VOLUSON E8，經(jīng)陰道探頭頻率5～9MHz。每一個(gè)病例接受常規(guī)經(jīng)陰道二維超聲掃查子宮、雙附件及盆腔大體情況，常規(guī)測量并觀察切口周邊血流分布情況，之后啟動(dòng)3D成像，并在Render及TUI模式下，仔細(xì)觀察妊娠物在宮腔的位置，與子宮切口的關(guān)系，局部漿膜面是否外突；調(diào)至層間距1mm，分別在A/B/C三平面逐層平移，選取孕囊壁最貼近子宮下段肌層漿膜面的平面，單幅圖測量孕囊壁外緣至漿膜面的最短距離，作為孕囊到切口的距離，在C平面選取清晰顯示孕囊與宮腔頂端關(guān)系的平面，單幅圖測量孕囊壁上外緣距宮腔頂端的最短距離，作為孕囊距宮腔頂端的距離。所有病例均追蹤病理結(jié)果和長期隨訪結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用SPSS17.0分析軟件對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方和t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CSP組與對(duì)照組的臨床資料比較

CSP組和對(duì)照組在年齡、剖宮產(chǎn)病史長、本次停經(jīng)時(shí)間，既往是否有痛經(jīng)史、月經(jīng)是否有淋漓不盡史、本次妊娠是否有腹痛病史，β-HCG值進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CSP組較對(duì)照組，本次妊娠腹痛癥狀更常見，并且既往月經(jīng)淋漓不盡更常見（χ2=6.880，P＜0.05；χ2=12.83，P＜0.05），余各臨床資料比較兩組間均無明顯差異（P＞0.05），見表1。

2.2 超聲數(shù)據(jù)比較

78例CSP，超聲所見妊娠囊均位于子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處，其中孕囊型51例，見圖1A；其中2（2/51）例術(shù)前誤診為宮內(nèi)早孕。不均質(zhì)實(shí)質(zhì)塊型17 例，見圖1B；其中5（5/17）例下段外突；其中1例（1/17）術(shù)前誤診為肌瘤伴部分變性；胎囊型10 例，見圖1C，其中2（2/10）例術(shù)前誤診為先兆流產(chǎn)。對(duì)照組4（4/82）例術(shù)前誤診為切口妊娠。CSP組和對(duì)照組相比，CSP組子宮疤痕處肌層更薄，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.75，P＜0.05）；CSP組更常見宮腔空虛征，孕囊距宮腔頂端的距離更大，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=27.31，P＜0.05），見表1。在二維的基礎(chǔ)上，三維成像的冠狀切面可做補(bǔ)充，圖像更直觀立體，可整體顯示宮腔形態(tài)，在觀察孕囊與宮腔、以及孕囊與剖宮產(chǎn)切口的關(guān)系方面更全方位，圖2A，2B。

表1 CSP組與對(duì)照組臨床資料及超聲值比較

圖1 三種類型切口妊娠的超聲影像

圖2 經(jīng)陰道三維超聲獲得宮腔與孕囊的冠狀切面

3 討論

CSP是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，患者早期無明顯癥狀，停經(jīng)一段時(shí)間后伴或不伴陰道出血癥狀，臨床容易誤診為早孕、流產(chǎn)，誤診會(huì)導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)那鍖m術(shù)甚至?xí)?dǎo)致子宮大出血危及患者生命，或者使患者持續(xù)存在高危情況，錯(cuò)過早期治療時(shí)機(jī)。另外對(duì)于有終止妊娠要求卻又無法確診的患者，臨床上在選擇手術(shù)方式方面難以抉擇[6-7]。這些臨床問題是超聲醫(yī)師亟待解決的。

本研究顯示CSP組腹痛的發(fā)生率較對(duì)照組高，這可能是由于孕囊著床部位，沒有蛻膜層保護(hù)，絨毛直接植入子宮壁肌層可能；另外CSP組多有月經(jīng)淋漓不盡病史，這可能是由于患者在剖宮產(chǎn)術(shù)后，切口部位較大的憩室形成有關(guān)。由于本組資料關(guān)于孕前患者憩室的大小以及剖宮產(chǎn)次數(shù)資料不全，所以關(guān)于憩室大小、剖宮產(chǎn)次數(shù)與CSP發(fā)病的相關(guān)性未做分析。孕囊型切口妊娠的漏診原因多與操作者陰道超聲的檢查手法不夠熟練，漏診2例均合并子宮腺肌癥，并剖宮產(chǎn)術(shù)區(qū)與周圍組織嚴(yán)重黏連，子宮峽部被拉長，子宮形態(tài)異常增大，誤將變形的子宮峽部看做子宮底，而忽視了原本空虛的宮腔上段。對(duì)于實(shí)質(zhì)塊樣CSP，往往有自然的或是人工流產(chǎn)史，該型CSP漏診的原因多是操作者忽視了詢問病史，以及忽視了子宮形態(tài)呈紡錘形時(shí)切口妊娠的可能性增加。本組資料中5例下段外突病例均見于此型，這5例均有外院人流清宮病史。胎囊型的漏誤診發(fā)生率最高，這與檢查孕周多在停經(jīng)8周以上，孕囊逐漸沾滿整個(gè)宮腔，增大了診斷的難道；當(dāng)孕囊逐漸占滿整個(gè)宮腔時(shí)，更應(yīng)該觀察絨毛增厚處，既初始胎盤的位置，依據(jù)初始胎盤的附著點(diǎn)與切口瘢痕的位置關(guān)系，來判斷是否切口妊娠，可以有效降低誤診率。

國內(nèi)學(xué)者楊紅玉等[8]聯(lián)合運(yùn)用腹部超聲和陰道超聲方式診斷切口妊娠證明經(jīng)陰道超聲可以較好的顯示疤痕和膀胱間的肌層厚度，獲得滿意的超聲圖像，因此高度懷疑切口妊娠時(shí)，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)陰道超聲檢查，可以提高檢出率[9]。另外三維超聲的render模式、多平面模式、TUI技術(shù)可獲得C平面，既子宮的冠狀切面，在直觀整個(gè)宮腔形態(tài)的同時(shí)，可觀察孕囊在宮腔相對(duì)位置，以及孕囊與子宮兩側(cè)壁的關(guān)系，對(duì)切口妊娠的判斷有補(bǔ)充作用[10-11]。