張 艷

（四川大學(xué)華西第四醫(yī)院放射科 四川 成都 610041）

心房顫動（房顫）是臨床上最常見的心律失常之一。陣發(fā)性房顫指房顫在發(fā)作7天內(nèi)可自行或在干預(yù)下轉(zhuǎn)復(fù)；持續(xù)性房顫指房顫持續(xù)7天以上，一般不能自行轉(zhuǎn)復(fù)[1]。持續(xù)性房顫多由陣發(fā)性房顫發(fā)展而來。持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的難度更大，易復(fù)發(fā)，更易發(fā)生心力衰竭和腦卒中等危險，成為臨床的棘手問題。既往有關(guān)房顫進展影響因素的研究很少。有學(xué)者認為左心房重構(gòu)是促進房顫發(fā)生和維持的重要因素[2]。本文研究持續(xù)性房顫患者和陣發(fā)性房顫患者左心房形態(tài)及功能的差異，為臨床上監(jiān)測及控制房顫進展提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集華西醫(yī)院2016年1月至2018年7月間擬行射頻消融術(shù)的房顫患者43例（男：25例，女：18例，年齡36～87歲）。包括持續(xù)性房顫15例和陣發(fā)性房顫28例。排除先心病、風(fēng)濕性心臟病、縱膈腫瘤、甲亢或甲減等疾病及心臟手術(shù)史。

1.2 掃描方法與數(shù)據(jù)測量

采用西門子128層MSCT機，運用回顧性心電門控技術(shù)進行心臟掃描。采用雙筒高壓注射器以4～5ml/s的速度經(jīng)肘靜脈注入50～75ml（1.0mL/kg）對比劑碘普羅胺（優(yōu)維顯370mgI/ml）和30ml生理鹽水。在主動脈根部層面設(shè)定感興趣區(qū)監(jiān)測CT值，當感興趣區(qū)內(nèi)CT值達到100HU時，延遲5s自動觸發(fā)掃描。掃描范圍自主動脈弓部至心臟膈面，單次呼氣末屏氣掃描。

R-R間期內(nèi)重建10個期相（5%～95%，間隔10%），重建層厚0.75mm，間隔0.4mm。應(yīng)用西門子心功能分析軟件，以主動勾畫聯(lián)合手動微調(diào)的方式勾畫出左心房內(nèi)膜輪廓，然后軟件分析獲得各個期相的左心房容積。記錄左心房最大容積、左心房最小容積，計算左心房最小容積指數(shù)（left atrial minimum volume index，LAVImin）=左心房最小容積/標準化體表面積，左心房最大容積指數(shù)（left atrial maximum volume index，LAVImax）=左心房最大容積/標準化體表面積。人體標準化體表面積（BSA）=0.0061×身高（m）+0.0124×體重（kg）-0.0099[3]。計算左心房射血分數(shù)（left atrial ejection fraction，LAEF）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；用Pearson相關(guān)分析進行相關(guān)性檢驗；用logistic回歸分析計算獨立預(yù)測因素。

2 結(jié)果

與陣發(fā)性房顫組相比，持續(xù)性房顫組LAVImin較大，LAEF較小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的LAVImax無統(tǒng)計學(xué)差異（表1）。房顫患者的LAEF與LAVImin呈負相關(guān)（r=-0.868，P＜0.05）。經(jīng)Logistic回歸分析，LAVImin是房顫進展的獨立預(yù)測因素（P=0.003，OR=1.082，95%可信區(qū)間：1.028～1.139）。

表1 持續(xù)性房顫組與陣發(fā)性房顫組左心房大小及射血分數(shù)比較

3 討論

房顫是指正常規(guī)律有序的電活動被快速無序的顫動波取代，繼而引起心房無效收縮，泵血功能下降的心律失常。房顫在我國的發(fā)病率為0.77%，且發(fā)病率隨年齡增長而增加，且我國持續(xù)性房顫患者較多，估計國內(nèi)陣發(fā)性房顫和持續(xù)性或永久性房顫的比例為1:2[4]。房顫是一種致死、致殘率較高的疾病，房顫可導(dǎo)致腦卒中的風(fēng)險增加5倍[5]。同時也會使心功能不全、心力衰竭的風(fēng)險上升。

既往研究已證實與正常人比較，房顫患者左心房容積增大[6]，而且消融術(shù)后房顫患者左心房容積會縮小[7]，說明房顫的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸與左心房重構(gòu)關(guān)系密切。左心房重構(gòu)是房顫異常電活動導(dǎo)致的左心房解剖結(jié)構(gòu)的適應(yīng)性變化，在微觀上表現(xiàn)為左心房間質(zhì)纖維化和心肌細胞退變、線粒體增大、肌漿網(wǎng)斷裂、染色質(zhì)離散等心肌細胞去分化改變，宏觀上表現(xiàn)為左心房增大。左心房結(jié)構(gòu)是其電活動的基質(zhì)，左心房重構(gòu)程度增加反過來又可加重電活動的紊亂，形成惡性循環(huán)[8]，導(dǎo)致房顫發(fā)作頻率和時間增加，難以轉(zhuǎn)復(fù)。本研究結(jié)果顯示，與陣發(fā)性房顫患者相比，持續(xù)性房顫患者LAVImin明顯增大，說明房顫的進展與左心房重構(gòu)加重有關(guān)。趙勇[9]通過超聲研究房顫患者左心房重構(gòu)發(fā)現(xiàn)持續(xù)性房顫患者左心房容積指數(shù)較陣發(fā)性房顫患者增大，與本文結(jié)果一致。有學(xué)者報道左心房容積增加是房顫由陣發(fā)性進展為持續(xù)性的獨立預(yù)測指標[10]。本研究顯示LAVImin是陣發(fā)性房顫進展為持續(xù)性房顫的獨立預(yù)測因素，進一步證實了左心房重構(gòu)與房顫進展的密切聯(lián)系，與既往報道觀點相符。通過MSCT評估左心房大小，可以了解房顫的進展情況，為臨床治療提供有用信息，如及時進行抗重構(gòu)治療[11]。

MSCT對左心房重構(gòu)的評估對預(yù)測房顫并發(fā)癥有一定意義。本研究結(jié)果顯示，與陣發(fā)性房顫組相比，持續(xù)性房顫組LAEF下降，且房顫患者LAEF與LAVImin呈負相關(guān)。可見隨著房顫的進展，左心房收縮功能下降，并且與左心房重構(gòu)加重有關(guān)。左心房重構(gòu)影響了心壁順應(yīng)性，導(dǎo)致左心房收縮功能受損、排空能力下降，繼而影響左心室充盈，易發(fā)生心力衰竭；此外左心房血流動力學(xué)改變和基質(zhì)重構(gòu)，導(dǎo)致心內(nèi)血流淤滯，易繼發(fā)左心耳或左心房血栓，血栓脫落則引起栓塞性腦卒中，威脅患者生命安全[12]。Doukky[13]在一項納入215例房顫患者的前瞻性研究中，發(fā)現(xiàn)左心房容積指數(shù)增高和左心室射血分數(shù)減低是左心耳血栓形成的獨立預(yù)測因素。多項研究證實左心房增大是房顫患者發(fā)生腦卒中的獨立預(yù)測因子[14-15]。

左心房重構(gòu)程度的評價指標包括左心房直徑和左心房容積。本研究過程中發(fā)現(xiàn)由于左心房不是對稱的三維結(jié)構(gòu)，且不同患者肺靜脈和左心耳開口的大小、方位有差異，在測量左心房直徑時難以選擇合適測量平面和位置，測量準確度和重復(fù)性欠佳，因此左心房直徑難以準確評估左心房的真實大小。左心房容積能反映左心房大小的整體變化，但存在個體差異。左心房大小與人體的體型大小有關(guān)，為了校正這種影響，將左心房容積通過標準化體表面積校正后得到左心房容積指數(shù)，可縮小性別、身高、體重因素造成的個體差異，增加數(shù)據(jù)可比性。而且左心房容積指數(shù)是與心血管事件密切相關(guān)的指標。最新美國美國超聲心動圖協(xié)會建議用左心房容積指數(shù)來評估左心房的大小[16]。MSCT和超聲對左心房容積和功能測量指標之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[17]。且MSCT是房顫消融術(shù)前常規(guī)檢查，可準確評價左心房、左心耳、肺靜脈開口的形態(tài)，提供精確而詳細的解剖信息，這是超聲所不能實現(xiàn)的。本研究通過MSCT評價房顫患者左心房大小及功能，結(jié)果顯示持續(xù)性房顫組的LAVImin較陣發(fā)性房顫組大，而兩組患者的LAVImax無統(tǒng)計學(xué)差異，說明LAVImin更能反應(yīng)左心房重構(gòu)的程度。

4 結(jié)論

左心房重構(gòu)是房顫進展的推動力，并且與左心房射血分數(shù)下降關(guān)系密切。陣發(fā)性房顫進展為持續(xù)性房顫的過程中，左心房重構(gòu)加重，表現(xiàn)為左心房最小容積指數(shù)增大。CT對房顫患者左心房大小及功能的評價，對預(yù)測房顫進展和心血管事件的發(fā)生具有重要意義，可為臨床診療提供參考。