韓 芳 鄒麗萍 楊 光 王林莉 石秀玉

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心兒內(nèi)科（北京 100853）

膿毒癥是各種病原菌侵入血循環(huán)，繁殖播散并釋放毒素和代謝產(chǎn)物引起的嚴(yán)重全身感染性疾病，有較多并發(fā)癥，常見繼發(fā)性膿胸、化膿性腦膜炎、腹膜炎、心包炎及急性心內(nèi)膜炎，也可累及脾臟和肝臟。由于脾臟具有抗感染的獨(dú)特生理功能，膿毒癥并發(fā)脾膿腫的發(fā)生率很低，臨床對(duì)脾膿腫的認(rèn)識(shí)也不足。有報(bào)道未經(jīng)抗生素治療的脾膿腫的病死率可達(dá)100%[1]。本文回顧分析1例膿毒癥并發(fā)脾膿腫嬰兒的臨床資料，同時(shí)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)兒童脾膿腫的臨床特點(diǎn)及診治。

1 臨床資料

患兒，男，11月齡，因反復(fù)發(fā)熱1個(gè)月于2019年2月3日入院?；純喝朐呵?個(gè)月出現(xiàn)發(fā)熱，外院診斷為呼吸道感染、細(xì)菌感染、發(fā)熱、貧血。自行口服中藥治療1周，仍反復(fù)發(fā)熱，伴精神差、進(jìn)食差。入院前15天外院靜脈抗生素治療4天，病情無好轉(zhuǎn)。2019年1月24日至2019年1月31日第一次于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心住院治療。入院后血培養(yǎng)陰性，體液免疫、淋巴細(xì)胞亞群無異常，EB病毒檢測(cè)陰性，輪狀病毒（A群）陽性，呼吸道合胞病毒抗體陽性，肺炎支原體抗體1:160，乙型肝炎病毒表面抗體陽性，余均陰性。腹部及心臟超聲檢查均無異常。診斷為發(fā)熱待查，敗血癥？支氣管炎，輪狀病毒性腸炎，中度小細(xì)胞低色素性貧血。根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果考慮為肺炎支原體合并細(xì)菌感染，予靜脈滴注頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（7天）、阿奇霉素（5天）等治療。治療第3天體溫恢復(fù)正常，體溫平穩(wěn)5天復(fù)查感染指標(biāo)正常后出院。出院次日患兒再次出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰39 ℃以上，再次收入院。

入院體格檢查：貧血貌，皮膚、黏膜、全身淺表淋巴結(jié)無異常，咽稍紅，心肺無異常，腹軟，肝脾觸診不配合，神經(jīng)系統(tǒng)及四肢關(guān)節(jié)無異常，肛周皮膚無破潰。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白88 g/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.38×109/L、中性粒細(xì)胞比例76.4%、血小板計(jì)數(shù)399×109/L，C-反應(yīng)蛋白5.42 mg/dL、IL-6 53.43 pg/mL。給予頭孢哌酮及對(duì)癥支持治療6天體溫?zé)o好轉(zhuǎn)。入院第6天血培養(yǎng)為屎腸球菌感染，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素為利奈唑胺，同時(shí)靜脈滴注人免疫球蛋白支持治療。

由于患兒年齡小，長期反復(fù)發(fā)熱，且追問病史患兒于8月齡時(shí)曾出現(xiàn)肛周膿腫行排膿手術(shù)，并聯(lián)合藥浴治療痊愈，因此進(jìn)一步完善各項(xiàng)檢查。體液免疫、細(xì)胞免疫檢查未提示明確免疫缺陷?。换蛉怙@子及微缺失檢測(cè)無異常；骨髓形態(tài)學(xué)示骨髓增生極度活躍，三系均增生，未見明顯異常細(xì)胞，骨髓內(nèi)鐵減低；頭顱磁共振成像（MRI）示胼胝體略薄，余未見異常。

入院第8天患兒體溫一度好轉(zhuǎn)，但48小時(shí)后再次發(fā)熱。復(fù)查腹部超聲示脾膿腫；腹部增強(qiáng)CT 示脾臟多發(fā)膿腫，最大者長徑4 cm，肝臟未見明顯異常；腹部MRI平掃示地圖樣異常信號(hào)，可見約27 mm類圓形囊狀異常信號(hào)（圖1A）。病原學(xué)檢查如血瘧原蟲檢查、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、甲乙流咽拭子均無異常。超聲引導(dǎo)下行脾臟中段膿腫抽液術(shù)，抽出黏稠黃色膿性液體20 mL，膿液培養(yǎng)、涂片（需氧菌、真菌、厭氧菌、抗酸桿菌）均無異常。穿刺后患兒體溫平穩(wěn)1 天后再次發(fā)熱，感染指標(biāo)升高，復(fù)查超聲示脾臟多發(fā)異常信號(hào)，部分病灶縮小。腹部MRI示地圖樣異常信號(hào)，可見約13 mm類圓形囊狀異常信號(hào)（圖1 B）。轉(zhuǎn)入外院行部分脾臟切除術(shù)，1周后患兒體溫恢復(fù)正常。

圖1 患兒腹腔MRI 表現(xiàn)

2 討論

以“sepsis”、“septicemia”、“splenic abscesses”及“child”為檢索詞檢索PubMed，以“敗血癥”、“膿毒癥”、“脾膿腫”及“兒童”為檢索詞檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)。國內(nèi)外共15篇文獻(xiàn)報(bào)道59例兒童敗血癥或膿毒癥并發(fā)脾膿腫病例（表1）[2-16]，發(fā)病年齡由5日齡至13歲。脾膿腫發(fā)現(xiàn)時(shí)間介于病程第6天至3個(gè)月[2-3,13]。有詳細(xì)臨床資料的文獻(xiàn)10篇（12例患兒），多數(shù)以發(fā)熱為首發(fā)癥狀（11 例），其次為咳嗽（4例），而腹部癥狀如腹脹、腹痛和腹瀉出現(xiàn)較晚，可進(jìn)展至休克、多器官功能障礙等危重情況。11篇文獻(xiàn)報(bào)道的12 例血培養(yǎng)陽性的兒童膿毒癥并發(fā)脾膿腫病例[2-3,5-7,9-10,13-16]，4例存在基礎(chǔ)疾病，包括慢性肉芽腫2例，貧血1例，腎囊腫繼發(fā)感染1例。12例患兒血培養(yǎng)陽性結(jié)果為球菌4例、桿菌8例（表1）。59例患兒均接受抗感染治療，其中β-內(nèi)酰胺類及碳青霉烯類抗生素是最常用的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物，療程6周至12個(gè)月；2例同時(shí)接受抗結(jié)核治療，1例接受脾穿刺治療，5例行脾切除。55例患兒經(jīng)過積極治療預(yù)后良好，2例接受抗結(jié)核治療患兒病情反復(fù)(表2)。

脾臟是具有造血功能的器官，且存在大量的吞噬細(xì)胞，是一個(gè)可抵抗感染的免疫器官，故脾膿腫發(fā)生很罕見。脾膿腫發(fā)生多數(shù)有危險(xiǎn)因素，成人常見有聯(lián)合免疫缺陷病、應(yīng)用免疫抑制劑、糖尿病、感染性心內(nèi)膜炎、脾梗死及脾切除等免疫功能障礙、惡性或傳染性疾病、血液學(xué)疾病等，機(jī)械性心室支架植入術(shù)及拔牙后也可因敗血性栓塞而并發(fā)脾膿腫[17-23]。協(xié)和醫(yī)院報(bào)道的19例成人脾膿腫患者中15例有基礎(chǔ)疾病[24]。兒童脾膿腫合并基礎(chǔ)疾病的比例遠(yuǎn)低于成人，且分布與成人不同，尤其外傷和糖尿病不常見。膿毒癥合并脾膿腫患兒常見基礎(chǔ)疾病為免疫系統(tǒng)疾病。脾膿腫最常見的病原體是腸桿菌、革蘭陽性球菌和厭氧菌[25]，也有報(bào)道糖化梭菌感染[26]。文獻(xiàn)報(bào)道的12例血培養(yǎng)陽性患者中，8例為革蘭陰性桿菌，這一結(jié)果與成人分布類似。成人主要表現(xiàn)為典型的發(fā)熱、白細(xì)胞增多和左上腹疼痛三聯(lián)征，也可出現(xiàn)胸痛、胸腔積液、左肩疼痛、腹脹等表現(xiàn)；但兒童，尤其是新生兒、嬰兒僅為反復(fù)發(fā)熱及白細(xì)胞升高等非特異性表現(xiàn)，腹部癥狀及體征不典型，常表現(xiàn)為腹瀉、腹脹。因此兒童脾膿腫的早期診斷非常困難。往往在敏感、足量抗生素治療后仍反復(fù)發(fā)熱，行腹部影像學(xué)檢查或查體發(fā)現(xiàn)腹部膨隆時(shí)才得以診斷。部分脾膿腫可能在原發(fā)感染灶治愈后的幾周乃至幾個(gè)月才出現(xiàn)。臨床懷疑脾膿腫時(shí)，可以通過超聲檢查或更精確的腹部CT、腹部MRI 協(xié)助診斷。

表1 兒童膿毒血癥并發(fā)脾膿腫文獻(xiàn)臨床特點(diǎn)總結(jié)

本例患兒第1 次發(fā)熱時(shí)血培養(yǎng)陰性，超聲示無脾膿腫，應(yīng)用足量、足療程抗生素治愈后出院。短時(shí)間內(nèi)再次發(fā)熱，入院時(shí)復(fù)查脾臟超聲無異常，但感染指標(biāo)高，血培養(yǎng)陽性，間隔4天后的第3次超聲發(fā)現(xiàn)多發(fā)脾膿腫?；純耗挲g小，臨床癥狀及體征不典型，既往有肛周膿腫，但無免疫功能障礙、感染性心內(nèi)膜炎、血液病、局部脾梗死、脾外傷等脾膿腫危險(xiǎn)因素，故推測(cè)患兒為細(xì)菌入血后血行播散致脾臟導(dǎo)致脾臟多發(fā)感染。目前國內(nèi)外關(guān)于成人脾膿腫的報(bào)道及研究較多，但兒童脾膿腫尤其是嬰兒，且無免疫、心臟、血液等其他器官功能異常及無脾臟直接損傷而出現(xiàn)脾膿腫的完整病例報(bào)道相對(duì)較少。本例患兒情況提示，對(duì)于兒童，特別是小嬰兒，若針對(duì)菌群的足量抗生素治療后炎癥指標(biāo)仍居高不下，癥狀無改善，需警惕脾膿腫可能。

目前兒童脾膿腫的治療尚無公認(rèn)的、確切的治療方案，主要為積極的抗感染治療、膿腫局部引流以及脾切除治療。在20 世紀(jì)之前非手術(shù)治療脾膿腫成功率不到65%[27]，主要以抗生素聯(lián)合脾切除為主要治療方法。近年來隨著新型抗生素的問世，單用抗菌藥物治療的脾膿腫患兒所占比例較高，預(yù)后也較好。綜合以往報(bào)道，兒童脾膿腫的病原多為細(xì)菌尤其是革蘭陰性菌，因此在沒有血培養(yǎng)結(jié)果時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性治療以β-內(nèi)酰胺類及碳青霉烯類抗生素為主，等待血培養(yǎng)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。抗生素治療以足量靜脈用藥為主，療程不固定，根據(jù)感染的嚴(yán)重程度，至少4 周以上。此外為提高血培養(yǎng)陽性率，建議抗生素治療前留取血標(biāo)本。有些患兒盡管接受足量抗生素治療，但效果仍欠佳，需要行經(jīng)皮超聲引導(dǎo)的膿腫引流術(shù)甚至需要脾切除術(shù)[28]。國內(nèi)協(xié)和醫(yī)院報(bào)道的19例成人脾膿腫患者，多數(shù)需要在抗感染的基礎(chǔ)上聯(lián)合外科治療，其中4例經(jīng)皮穿刺引流，8 例行脾切除術(shù)[24]。兒童脾膿腫常因其年齡小免疫系統(tǒng)尚未完全發(fā)育，為避免全脾切除后發(fā)生暴發(fā)性感染的可能，多采取保留脾臟的保守治療方法，或者超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺引流術(shù)，僅極少數(shù)患兒進(jìn)行脾切除術(shù)。既往報(bào)道的患兒中僅有5例行脾切除手術(shù)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于成人患者的比例。本例患兒雖免疫功能無異常，但經(jīng)抗感染和及時(shí)穿刺引流治療，病情仍反復(fù)，保守治療效果不理想，最終選擇行部分脾臟切除[13]。

表2 兒童膿毒癥并發(fā)脾膿腫文獻(xiàn)治療及預(yù)后

綜上所述，兒童脾膿腫臨床癥狀不典型，合并基礎(chǔ)疾病比例低。臨床上如遇小年齡膿毒癥患兒出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例等細(xì)菌感染指標(biāo)長時(shí)間增高，足量抗生素治療效果差或治療過程中出現(xiàn)病情反復(fù)者，即使免疫功能無異常、無脾外傷及使用免疫抑制劑等病史，也需警惕脾膿腫的可能，盡早完善腹部B 超、CT 或MRI 等檢查，及時(shí)診斷。治療上首選抗菌藥物，當(dāng)出現(xiàn)抗感染或/和經(jīng)皮穿刺膿腫不能控制者，則需行脾切除術(shù)治療。