（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，貴州 貴陽 550004）

大腦中動(dòng)脈瘤 （middle cerebral artery aneurysm，MCAA） 是常見的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤之一，占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的20%左右，一旦破裂其致死率可達(dá)33%[1]。目前，開顱夾閉術(shù)與介入栓塞術(shù)是治療大腦中動(dòng)脈瘤的主要治療手段，但2種治療方法孰優(yōu)孰劣仍存在爭議[2-3]。因此，本研究分析開顱夾閉術(shù)與介入栓塞術(shù)治療MCAA的臨床療效，探討2種治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐操作及科學(xué)研究提供相關(guān)的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2018年10月在貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科就診的MCAA患者102例。其中，男性56例，女性46例；平均年齡 （53.50±10.47） 歲。按照治療措施不同將其隨機(jī)分為開顱夾閉術(shù)組和介入栓塞術(shù)組，每組51例。開顱夾閉術(shù)組：男性27例，女性24例，均接受開顱夾閉術(shù)治療；介入栓塞術(shù)組：男性29例，女性22例，均接受介入栓塞術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃面血管造影或者是數(shù)字減影血管造影檢查后首次確診為MCAA；未破裂動(dòng)脈瘤或破裂動(dòng)脈瘤Hunt-Hess 1～3級(jí)患者；由本科室醫(yī)生實(shí)施手術(shù)操作；同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能配合獲得病史資料并完成隨訪者；因自身健康狀況差不適合開顱手術(shù)而選擇介入手術(shù)者；合并有心、肝、腎、肺等重要器官的嚴(yán)重疾病者；患有凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病、重度感染等嚴(yán)重影響預(yù)后者。

1.2 方法

1.2.1 開顱夾閉術(shù)以最常用的翼點(diǎn)開顱入路為例闡述方法：患者全身麻醉后，取仰臥位，以翼點(diǎn)為手術(shù)入路。對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行消毒鋪巾，自耳屏前方顴弓上緣至中線發(fā)際內(nèi)做弧形切口。分離皮瓣后在冠狀縫和顳上線的交界線上方開孔，銑下額顳頂骨瓣，將硬腦膜四周懸吊后弧形剪開。顯微鏡引導(dǎo)下沿著外側(cè)裂靜脈剪開蛛網(wǎng)膜，然后依次打開側(cè)裂池、頸內(nèi)動(dòng)脈池、視交叉池以及終板池，釋放腦脊液，降低顱壓，明確頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部、M1 段、M2 段及其分支。之后將腦動(dòng)脈瘤充分暴露，選用合適的動(dòng)脈瘤夾徹底夾閉瘤頸。采取止血措施后嚴(yán)密縫合硬腦膜，回置骨瓣，最后分層縫合肌肉，帽狀腱膜，頭皮。

1.2.2 介入栓塞術(shù)術(shù)前給予患者全身肝素化操作2 h，術(shù)中給予1.25 g/h的肝素鈉。根據(jù)瘤體位置、大小、形態(tài)及與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，征得患者和家屬同意后選擇合適的彈簧圈。對(duì)患者實(shí)施全身麻醉，對(duì)手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒并鋪無菌巾單。經(jīng)股動(dòng)脈置入6 F 引導(dǎo)管，選擇最佳的操作角度，在路徑圖的指引下將塑形后的微導(dǎo)管送至動(dòng)脈瘤內(nèi)近瘤頸約1/3處，用合適的彈簧圈進(jìn)行填塞，確定填塞結(jié)束并穩(wěn)定后解脫導(dǎo)管。用閉合器閉合右側(cè)股動(dòng)脈穿刺口，最后常規(guī)包扎并壓迫穿刺點(diǎn)。

1.2.3 療效與預(yù)后評(píng)估綜合比較2種手術(shù)方式動(dòng)脈瘤完全閉塞率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及手術(shù)預(yù)后。通過對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后相關(guān)影像學(xué)復(fù)查，以評(píng)定大腦中動(dòng)脈瘤完全閉塞率與復(fù)發(fā)率。手術(shù)并發(fā)癥主要包括術(shù)中及術(shù)后發(fā)現(xiàn)的不良癥狀，如動(dòng)脈瘤破裂、腦血管痙攣、腦積水、顱內(nèi)感染等。手術(shù)預(yù)后采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分進(jìn)行評(píng)級(jí)。①預(yù)后良好：恢復(fù)正常生活和工作為恢復(fù)良好；②輕度殘障：殘疾但可獨(dú)立生活；可于保護(hù)下進(jìn)行工作為輕度殘疾；③重度殘障：殘疾、清醒，日常生活需要照料為重度殘疾；④植物生存：僅有最小反應(yīng)為植物生存；⑤死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例 （%）表示，組間比較采用χ2和Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MCAA患者一般情況比較

開顱夾閉術(shù)組與介入栓塞術(shù)組患者的性別、年齡、家庭收入、血壓、Hunt-Hess分級(jí)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組MCAA患者手術(shù)效果及并發(fā)癥的比較

開顱夾閉組的完全閉塞率和復(fù)發(fā)率與介入栓塞術(shù)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=0.122和2.833，P=1.000和0.205）。開顱夾閉術(shù)組的動(dòng)脈瘤破裂、腦血管痙攣、腦積水及顱內(nèi)感染的總發(fā)生率與介入栓塞術(shù)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=5.239，P=0.040），開顱夾閉術(shù)組高于介入栓塞術(shù)組。結(jié)果提示開顱夾閉可能存在更高的不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。見表2。

2.3 兩組MCAA患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較

開顱夾閉術(shù)組的住院時(shí)間和住院費(fèi)用與介入栓塞術(shù)組比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），介入栓塞術(shù)組住院時(shí)間更短，但平均住院費(fèi)用更高。見表3。

表1 兩組MCAA患者一般情況比較 （n=51）

表2 兩組手術(shù)效果及并發(fā)癥的比較 [n=51，例 （%） ]

表3 兩組住院時(shí)間及費(fèi)用比較 （n=51，±s）

表3 兩組住院時(shí)間及費(fèi)用比較 （n=51，±s）

組別 住院時(shí)間/d 住院費(fèi)用/萬元開顱夾閉術(shù)組 14.81±1.65 5.91±0.26介入栓塞術(shù)組 8.49±2.73 12.07±0.32 t值 10.829 11.036 P值 0.000 0.000

2.4 兩組MCAA患者手術(shù)預(yù)后的比較

開顱夾閉術(shù)組預(yù)后良好率與介入栓塞術(shù)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），介入栓塞術(shù)組預(yù)后良好率高于開顱夾閉術(shù)組。見表4。

表4 兩組預(yù)后情況比較 [n=51，例 （%） ]

3 討論

開顱夾閉術(shù)與血管內(nèi)栓塞術(shù)是治療MCAA的主要手段，均具有一定的臨床療效與手術(shù)安全性[1]。利用開顱夾閉手術(shù)治療MCAA 是經(jīng)典的治療方式。顯微鏡下進(jìn)行開顱夾閉術(shù)手術(shù)視野清晰，能充分暴露責(zé)任動(dòng)脈瘤的情況，而且可以確保組織周圍神經(jīng)與血管安全。另外，在夾閉過程中可以清除部分顱內(nèi)血腫。因此，利用開顱夾閉手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤得到國內(nèi)外專家學(xué)者的普遍認(rèn)可并廣泛應(yīng)用至今[4]。就處理大腦中動(dòng)脈瘤而言，一方面，其顯露難度相較于其他部位動(dòng)脈瘤略?。涣硪环矫?，大腦中動(dòng)脈瘤常起始于主要?jiǎng)用}分支基底部，瘤頸一般較寬，所以開顱夾閉術(shù)治療往往被認(rèn)為有更高的手術(shù)治愈率[5-6]。但在本研究中發(fā)現(xiàn)，開顱夾閉術(shù)組患者的完全閉塞率與介入栓塞組無差異。在復(fù)發(fā)率方面，介入栓塞術(shù)組患者的復(fù)發(fā)率雖然高于開顱夾閉術(shù)組，但兩者差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。眾所周知，開顱手術(shù)的創(chuàng)傷相對(duì)較大，患者在手術(shù)的過程中出血量較大，手術(shù)操作中對(duì)腦組織及周圍組織可能造成牽拉及損傷，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加。本研究開顱夾閉術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率高于介入栓塞術(shù)組。有研究回顧了115例MCAA患者的開顱夾閉術(shù)和血管介入填塞術(shù)治療過程，也發(fā)現(xiàn)后者具有創(chuàng)傷小和并發(fā)癥少的特點(diǎn)[7]。考慮到術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生不僅給患者帶來嚴(yán)重的心理壓力，而且增加患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以開顱夾閉術(shù)治療MCAA的并發(fā)癥問題仍不容忽視。

隨著醫(yī)療介入技術(shù)的發(fā)展，血管介入栓塞術(shù)在MCAA 治療中的應(yīng)用也不斷發(fā)展。該手術(shù)利用穿刺技術(shù)，在股動(dòng)脈中置入導(dǎo)管后在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)置入栓塞材料，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)栓塞動(dòng)脈瘤瘤腔的效果。前期栓塞材料以可脫性球囊為主，自上世紀(jì)90年代可脫性彈簧圈問世以后，可脫性彈簧圈逐漸成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞的最普遍材料[8]。隨后，支架技術(shù)的引入使得血管介入栓塞術(shù)應(yīng)用更為廣泛[9]。在本研究中，血管介入栓塞術(shù)治療的MCAA患者的閉塞率和復(fù)發(fā)率均與開顱夾閉術(shù)患者無差異，與既往長期隨訪的研究結(jié)論不完全一致，這可能與隨訪時(shí)間有限有關(guān)[10]。而在手術(shù)預(yù)后方面，血管介入栓塞術(shù)治療的MCAA患者的預(yù)后良好率高于開顱夾閉術(shù)患者，這可能受益于介入手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低。另外，血管介入栓塞術(shù)組平均住院時(shí)間短于開顱夾閉術(shù)組，但在住院費(fèi)用方面，血管介入栓塞術(shù)患者遠(yuǎn)高出開顱夾閉術(shù)患者。以上結(jié)果與我國一項(xiàng)研究結(jié)論相類似，該研究中血管介入栓塞術(shù)組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于開顱夾閉術(shù)組，預(yù)后良好率為88.57%，也顯著高于開顱夾閉術(shù)組68.57%，而介入栓塞術(shù)組住院費(fèi)用明顯增加[11]?？梢娧芙槿胨ㄈg(shù)定位更佳準(zhǔn)確，療效也不斷提高，但較高的住院費(fèi)用可能限制其在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的開展。另外，研究證實(shí)耐久性是血管內(nèi)介入治療的主要缺點(diǎn)之一，其長期隨訪的復(fù)發(fā)率仍待進(jìn)一步研究探討[12]。

綜上所述，在大腦中動(dòng)脈瘤患者手術(shù)治療中，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)和開顱夾閉術(shù)的治療效果均顯著。血管內(nèi)介入栓塞術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率更低，患者腦神經(jīng)功能損害較輕，預(yù)后情況更好且明顯縮短住院時(shí)間。但是，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)手術(shù)費(fèi)用明顯高于開顱夾閉術(shù)。由于本研究隨訪時(shí)間僅為術(shù)后1年，兩種手術(shù)方式的遠(yuǎn)期臨床療效仍需更多研究進(jìn)一步隨訪論證。