楊 進(jìn)，黃君華，李炳軍，但家強(qiáng)，黃元坤，徐 洋，袁智英

(成都市第五人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，四川 成都 611130)

患者女，53歲，左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)后10天，接受局部麻醉下右側(cè)胸壁靜脈輸液港植入術(shù)，術(shù)后胸部X線片示導(dǎo)管走行紆曲，尖端位于右胸上外側(cè)緣，診斷為輸液港導(dǎo)管異位，于超聲引導(dǎo)下調(diào)整輸液港異位導(dǎo)管。術(shù)前于胸部X線片上進(jìn)行標(biāo)記，預(yù)估需退出導(dǎo)管長(zhǎng)度約9.00 cm(圖1A、1B)。術(shù)中先以超聲確認(rèn)導(dǎo)管在右鎖骨下靜脈及右腋靜脈內(nèi)，之后暴露頸部手術(shù)原切口，于超聲監(jiān)視下將導(dǎo)管退出右腋靜脈及右鎖骨下靜脈至預(yù)定長(zhǎng)度，使導(dǎo)管處于頸內(nèi)靜脈內(nèi)，再將退出長(zhǎng)度完全送入；復(fù)查超聲顯示右鎖骨下靜脈內(nèi)無(wú)導(dǎo)管回聲。復(fù)查胸部X線片提示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈內(nèi)(圖1C)，約平T7椎體，完成輸液港導(dǎo)管調(diào)整。術(shù)中及術(shù)后患者未訴不適，隨后完成第1周期化學(xué)治療，期間輸液港通暢。

圖1 輸液港異位導(dǎo)管調(diào)整前后胸部X線片 A.調(diào)整前導(dǎo)管位于右鎖骨下及右腋靜脈位置；B.于胸片上標(biāo)記并計(jì)算導(dǎo)管需退出長(zhǎng)度；C.調(diào)整后導(dǎo)管在上腔靜脈位置 (箭示導(dǎo)管尖端位置)

討論植入式輸液港導(dǎo)管異位少見(jiàn)，本例導(dǎo)管異位原因可能是置管過(guò)程中患者頸部過(guò)度左側(cè)傾，使頸內(nèi)靜脈與右鎖骨下靜脈形成的夾角過(guò)大，穿刺鞘尖端向右鎖骨下靜脈方向過(guò)度傾斜，致導(dǎo)管經(jīng)過(guò)穿刺鞘通路后沿頸內(nèi)靜脈進(jìn)入右鎖骨下靜脈而到達(dá)右腋靜脈。

由于輸液港導(dǎo)管與腋靜脈血流方向相反，易形成湍流，且腋靜脈內(nèi)血流速度較上腔靜脈近右心房處緩慢，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，故需予以糾正。此時(shí)如拔除后重新安置輸液港，將加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且再次穿刺仍有失敗可能。相比于C臂機(jī)下進(jìn)行調(diào)整，超聲操作更方便，無(wú)輻射，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管，故本例選擇以超聲引導(dǎo)調(diào)整輸液港導(dǎo)管，并取得成功。

異位導(dǎo)管調(diào)整需注意以下各點(diǎn)：①術(shù)前需根據(jù)胸部X線片所示導(dǎo)管異位解剖位置和方向進(jìn)行標(biāo)記，并預(yù)估導(dǎo)管退出長(zhǎng)度；②術(shù)中應(yīng)以超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管位置；③退出導(dǎo)管時(shí)速度宜緩慢，并固定患者體位，避免因突然變動(dòng)體位使導(dǎo)管退出頸內(nèi)靜脈；④由于導(dǎo)管柔軟且無(wú)穿刺鞘及導(dǎo)絲引導(dǎo)，再次送入導(dǎo)管至頸內(nèi)靜脈時(shí)亦應(yīng)緩慢，避免速度過(guò)快導(dǎo)致導(dǎo)管發(fā)生卷曲、異位等；⑤術(shù)后復(fù)查胸部X線片觀察導(dǎo)管及尖端位置，必要時(shí)重新調(diào)整。