王迎春，孔延亮，劉鈺葦，強永乾

(1.銅川市人民醫(yī)院影像科，陜西 銅川 727000；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科，陜西 西安 710061)

腎癌約占所有惡性腫瘤的3%，侵襲性強、易發(fā)生轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移路徑不可預(yù)測，預(yù)后差[1]。約4%～10%的腎癌患者會發(fā)生腎靜脈或下腔靜脈癌栓，1%甚至侵及右心房[2]。既往治療腎癌多采用開放手術(shù)。隨著腹腔鏡及機器人輔助腹腔鏡等技術(shù)的發(fā)展，臨床醫(yī)師可于術(shù)前對腫瘤血管、癌栓浸潤位置及分型進行準(zhǔn)確評估，以選擇適當(dāng)手術(shù)方式，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血及并發(fā)癥。本研究觀察腎動脈+腎靜脈CTA對術(shù)前評估大體積腎癌腎動靜脈解剖及癌栓的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年6月—2019年6月215例經(jīng)手術(shù)病理證實腎癌患者，排除腫瘤最大徑<7 cm、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及雙側(cè)腎腫瘤患者。最終56例納入研究，男31例，女25例，年齡26～80歲，中位年齡61歲；腫瘤最大徑71～144 mm，平均(84.33±20.59)mm；其中透明細(xì)胞癌51例，嫌色細(xì)胞癌4例，多房囊性腎癌1例；TNM臨床分期T2期44例，T3期12例。

1.2 儀器與方法 采用Philips 256層極速螺旋CT儀行腎動脈+腎靜脈CTA檢查。囑患者仰臥，雙手上舉，頭先進，掃描范圍自膈頂部至髂前上棘水平。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流300 mAs，掃描層厚0.625 mm，層間距4 mm。采用高壓注射器自肘靜脈注入碘海醇70～85 ml(300 mgI/ml)，流率3.5～4.0 ml/s，行常規(guī)腎臟三期增強掃描，采用自動團注閾值觸發(fā)技術(shù)，ROI置于腹主動脈起始部，觸發(fā)閾值為130 HU，于腎動脈期掃描后延時50～55 s行腎靜脈期掃描。

1.3 圖像后處理及分析 將原始圖像資料傳至Philips 4.5工作站，采用容積重建(volume reconstruction,VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、多平面重建(multi-planar reconstruction，MPR)及曲面重建(curved planar reconstruction,CPR)技術(shù)重建圖像，觀察腎動脈、腎靜脈、下腔靜脈、腫瘤供血動脈及引流靜脈。

由2名具有9年工作經(jīng)驗的影像科主治醫(yī)師采用盲法獨立分析腎動脈、腎靜脈及下腔靜脈解剖，判定腫瘤供血動脈、引流靜脈及癌栓浸潤位置及分型(圖1～3)，結(jié)果不一致時經(jīng)討論確定。觀察健側(cè)與患側(cè)腎動脈及腎靜脈變異，以出現(xiàn)1支以上腎動脈或腎靜脈為存在血管變異。

圖1 患者女，52歲，左腎癌 A.VR示左腎腫瘤，多支腎動脈分支深入其內(nèi)供血；B.MPR顯示下腔靜脈內(nèi)癌栓(箭)，Mayo分型Ⅰ型

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。計數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

56例均為單發(fā)腫瘤，位于左腎26例、右腎30例。腎動脈變異率為健側(cè)25.00%(14/56)、患側(cè)26.79%(15/56)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.32)；腎靜脈變異率為健側(cè)1.79%(1/56)、患側(cè)3.57%(2/56)，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.31)。見表1。

表1 變異腎動脈、腎靜脈數(shù)量(例，n=56)

CTA顯示腫瘤供血動脈117支，術(shù)中發(fā)現(xiàn)118支，符合率99.15%(117/118)；CTA顯示引流靜脈69支，術(shù)中發(fā)現(xiàn)69支，符合率100%(69/69)。見表2。

表2 腫瘤供血動脈及引流靜脈數(shù)量

CTA發(fā)現(xiàn)14例存在靜脈癌栓，其中癌栓浸潤腎靜脈5例(5/56，8.93%)、腎靜脈+下腔靜脈9例(9/56，16.07%)，參照Mayo醫(yī)學(xué)中心分類法[3]，其中0型5例，Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，Ⅲ型2例；42例(42/56，75.00%)未見靜脈浸潤。

56例均接受手術(shù)治療。42例未浸潤患者中39例行腹膜后腹腔鏡手術(shù)(術(shù)中平均出血量115.41 ml)，5例Mayo 0型患者及3例未浸潤患者行經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)(術(shù)中平均出血量341.33 ml)，MayoⅠ、Ⅱ、Ⅲ型患者(9例)均行經(jīng)腹開放手術(shù)(術(shù)中平均出血量1 205.57 ml)。

圖2 患者男，49歲，右腎癌 A.MIP示右腎腫瘤，多支腎動脈分支深入其內(nèi)供血；B.MPR顯示下腔靜脈內(nèi)癌栓(箭)，Mayo分型Ⅲ型

3 討論

腎癌是最常見的腎惡性腫瘤，通常生長緩慢[4]，早期無癥狀，多于體檢時發(fā)現(xiàn)，此時腫瘤多已發(fā)展至局部進展期，部分甚至發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。目前根治性切除術(shù)仍然是治療腎癌最成熟且首選的方法，而術(shù)前準(zhǔn)確掌握動靜脈血管、評價有無靜脈癌栓以及評價癌栓位置、分型等是制定手術(shù)方案的關(guān)鍵。

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，術(shù)前基于增強CT Dicom數(shù)據(jù)的3D可視化成像、直方圖磁敏感信號強度分析以及定量CT紋理分析等可更加全方位立體展示腫瘤與周圍毗鄰結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，并輔助定性診斷[5-6]；經(jīng)食管超聲心動圖在腎癌合并下腔靜脈癌栓切除術(shù)中的應(yīng)用亦趨于廣泛[7]。既往影像學(xué)檢查更注重對腎動脈進行成像，易忽略腎靜脈、下腔靜脈、腎外迷走供血動脈、腎動脈變異及癌栓分型，可能導(dǎo)致切除腎癌或栓塞腫瘤供血動脈失敗[8-9]。對于腎癌、尤其是大體積腎癌，尤應(yīng)將CTA作為術(shù)前常規(guī)檢查項目，以精準(zhǔn)評價腎動脈、腎靜脈解剖及癌栓。CTA可采用MPR、VR、MIP及CPR等多種后處理方法，多角度、多方向任意旋轉(zhuǎn)觀察圖像，從而判斷腫瘤分期、腫瘤供血血管及其變異，診斷癌栓尤其具有較高特異性[10]。本組CTA所示腎動脈變異與手術(shù)所見符合率達99.15%，腎靜脈變異符合率達100%，對所有靜脈癌栓均能準(zhǔn)確進行Mayo分型。

大體積腎癌解剖位置較深，毗鄰血管豐富，尤其鄰近腹主動脈及下腔靜脈時手術(shù)難度大，手術(shù)過程中需不斷探查血管情況，結(jié)扎、分離血管過程中難以避免出血，導(dǎo)致視野不清[11]；除腎動脈分支或副腎動脈直接供血外，還可能存在腎外供血動脈，如膈下動脈、腸系膜下動脈、脾動脈、肝動脈及腰動脈等。引流靜脈通常變異較少，一般為2支腎靜脈、腹主動脈后左腎靜脈等(圖3)。本組腎動脈+腎靜脈CTA能清晰準(zhǔn)確顯示腫瘤供血動脈、引流靜脈、腎靜脈及下腔靜脈侵犯程度，與手術(shù)結(jié)果高度一致。

圖3 患者男，65歲，左腎癌 A.MPR示左腎1支變異腎靜脈匯入髂總靜脈(箭)；B.MPR顯示下腔靜脈內(nèi)癌栓，Mayo分型Ⅲ型

目前中國泌尿外科疾病診療指南推薦美國Mayo醫(yī)學(xué)中心分級標(biāo)準(zhǔn)[3,11]評價癌栓：0型，癌栓局限于腎靜脈內(nèi)；Ⅰ型，癌栓進入下腔靜脈，但距離腎靜脈開口處≤2 cm；Ⅱ型，癌栓距離腎靜脈開口>2 cm，但不超過肝靜脈水平以下；Ⅲ型，癌栓浸潤或達到肝靜脈水平但低于膈肌；Ⅳ型，癌栓范圍高于膈肌水平下腔靜脈。隨著分型升高，手術(shù)風(fēng)險逐漸增大。通過術(shù)前檢查，臨床醫(yī)師可以根據(jù)癌栓侵犯程度選擇不同入路進行腹腔鏡手術(shù)或開放手術(shù)。目前認(rèn)為腎癌伴下腔靜脈癌栓Mayo≥Ⅲ型是選擇開放手術(shù)的決定性因素，而患者年齡、腫瘤最大徑、腫瘤側(cè)別則非決定性因素[12-13]。相比開放手術(shù)，后腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥更少，術(shù)后患者恢復(fù)更快，適用于Mayo 0型患者[14]。本組對42例未浸潤患者中39例行腹膜后腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中平均出血量115.41 ml；5例Mayo 0型患者及3例未浸潤患者行經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中平均出血量341.33 ml；MayoⅠ、Ⅱ、Ⅲ型患者(9例)均行經(jīng)腹開放手術(shù)，術(shù)中平均出血量1 205.57 ml；3種手術(shù)方案平均出血量依次增加，但因樣本量較小而未行統(tǒng)計學(xué)分析。

綜上所述，術(shù)前腎動脈+腎靜脈CTA可準(zhǔn)確評價大體積腎癌患者腎血管情況及癌栓位置、分型和毗鄰等，對確定手術(shù)方式具有指導(dǎo)意義。