王雙雙 章宜芬 高麗麗 李 惠 趙蘇蘇

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院病理科，南京，210029

Spitz痣又稱良性幼年黑素瘤或梭形和/或上皮樣細(xì)胞痣，多為復(fù)合痣。先天Spitz痣約占7%，后天性可發(fā)生于青春期前或成年人，任何解剖部位均可發(fā)生。臨床表現(xiàn)為皮膚隆起的粉紅色、棕色或黑色結(jié)節(jié)、丘疹或斑塊,單發(fā)或多發(fā),邊界清楚，通常很少或沒有色素。組織學(xué)通常包含大的上皮樣細(xì)胞、梭形細(xì)胞，或兩者都有的巢團(tuán)，豐富的細(xì)胞質(zhì)和泡狀核，有小核仁。眾所周知，Spitz痣有時很難與黑素瘤鑒別。

細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶抑制劑p16INK4a(P16)是一種腫瘤抑制因子，直接參與細(xì)胞周期(G1期)的調(diào)控，防止細(xì)胞不受控制的生長和可能腫瘤的形成[1,2]。P16在獲得性色素痣中表達(dá)，在惡性黑素瘤中缺失表達(dá)[3,4]。

1 資料和方法

1.1 資料 選取該院2016-2018年病理診斷為Spitz痣的病例7例，所有病例均由2名主任醫(yī)師再次閱片確診，同時選取5例惡性黑素瘤病例作為對照，用免疫組化的方法檢測Spitz痣及惡性黑素瘤中P16的表達(dá)情況。

1.2 方法 用Roche BenchMark XT全自動免疫組化染色機(jī)進(jìn)行P16、HMB45、Melan-A及Ki67免疫組化染色。所用抗體購自邁新公司，所有切片染色均在相同條件下進(jìn)行，常規(guī)設(shè)置陽性和陰性對照。 結(jié)果觀察：P16蛋白表達(dá)陽性產(chǎn)物主要位于細(xì)胞核內(nèi)，部分位于細(xì)胞質(zhì)中，HMB45、Melan-A陽性定位于細(xì)胞質(zhì)，Ki67陽性定位于細(xì)胞核。P16的結(jié)果判斷：0%表達(dá)為陰性結(jié)果(-)，1%～25%陽性為低表達(dá)(+)，26%～75%為中等表達(dá)(++)，76%～100%為高表達(dá)(+++)。

2 結(jié)果

2.1 患者資料 7例Spitz痣的患者中，男2例，女5例，年齡9～36歲，平均28歲。發(fā)生部位：上肢2例，手部1例，膝部1例，右耳1例，小腿1例，鼻根部1例，病損直徑3～10 mm，平均5.6 mm，7例均無潰瘍形成；5例惡性黑素瘤中，男1例，女4例，年齡50～84歲，平均72.4歲，發(fā)生部位：足底4例，下肢1例，病損直徑10～52 mm，平均24 mm。5例中有3例出現(xiàn)了潰瘍(表1)。

表1 7例Spitz痣和5例惡性黑色素瘤臨床資料

2.2 Spitz痣的病理學(xué)特點(diǎn) 7例Spitz痣均為復(fù)合痣，顯示的均是一個對稱性的病變，組織學(xué)表皮基底層和真皮淺層見顯著增生的、生長對稱的瘤細(xì)胞團(tuán)塊，瘤細(xì)胞團(tuán)由上皮樣黑素細(xì)胞和/或梭形細(xì)胞構(gòu)成，有3例表現(xiàn)的是上皮樣細(xì)胞的黑素細(xì)胞巢團(tuán)，1例表現(xiàn)為梭形細(xì)胞的巢團(tuán)，3例兩者均有；細(xì)胞核大、核仁明顯，胞質(zhì)豐富；有3例瘤細(xì)胞團(tuán)與周圍組織有明顯裂隙，有少量黑素沉積；7例均未見明顯的核分裂象、核異型性和Kamino小體；7例均在真皮淺層出現(xiàn)致密淋巴細(xì)胞的浸潤(圖1a～1f)。

圖1 1a,1b:Spitz痣腫瘤細(xì)胞由上皮樣細(xì)胞和/或梭形細(xì)胞構(gòu)成，胞漿豐富，泡狀核，核仁明顯，同時可見少量黑色素(HE，×200；×400)；1c,1d:真皮表皮交界處部分巢團(tuán)與周邊表皮存在明顯裂隙，真皮淺層出現(xiàn)淋巴漿細(xì)胞浸潤(HE，×200)；1e,1f:P16在Spitz痣中呈現(xiàn)彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)，在黑素瘤中呈完全陰性表達(dá)(SP，×200)

2.3 免疫組化結(jié)果 MelanA在Spitz痣中均呈現(xiàn)彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)，HMB45隨著病變深度的增加而逐漸消失，Ki67均<5%。P16在5例Spitz痣中呈現(xiàn)高表達(dá)情況(71.4%)， 顯示黑素細(xì)胞巢呈棋盤格樣的表現(xiàn)方式，1例出現(xiàn)中等表達(dá)，1例出現(xiàn)低表達(dá)；而在5例惡性黑色素細(xì)胞瘤中，3例為完全陰性結(jié)果(60%)，2例呈現(xiàn)低表達(dá)的情況。

3 討論

Spitz痣所有年齡均可發(fā)生，年輕人多見，一項(xiàng)342例的研究顯示，平均年齡21歲，患者中40%小于15歲，77%小于30歲，男女發(fā)病均等，成年女性多見，可發(fā)生于身體任何部位，但最常見于兒童面部、耳部和成年女性的腿部，較少侵及肢端[5]。本文7例Spitz痣中，年齡9～36歲，平均28歲，成年女性居多。

組織學(xué)上，Spitz痣通常表皮角化過度，棘層肥厚，表皮突增生延長，有時可見假上皮瘤樣增生，包含大的上皮樣細(xì)胞、梭形細(xì)胞，或兩者都有的巢團(tuán)，通常是從表皮到真皮網(wǎng)狀層呈現(xiàn)雨滴樣垂直生長。真皮表皮交界處部分巢團(tuán)通常和周邊表皮有裂隙和分隔，增大的梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞，胞漿嗜酸性，細(xì)胞核內(nèi)可見一致的小核仁，表皮內(nèi)可以存在局灶的、細(xì)胞較少的Paget樣播散，通常限于病變中央和表皮下1/2。同時，Kamino小體(嗜酸性玻璃樣變小球)的存在也可以幫助診斷Spitz痣。Spitz痣雖為良性病變，但其組織學(xué)與結(jié)節(jié)性黑素瘤、非典型Spitz樣瘤及Spitz樣黑素瘤有時鑒別相當(dāng)困難。

本文對7例Spitz痣及5例惡性黑素瘤進(jìn)行了P16、HMB45、Melan-A及Ki67免疫組化染色，結(jié)果顯示，MelanA在Spitz痣中均呈現(xiàn)彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)，HMB45從淺到深呈現(xiàn)規(guī)整的“上重”模式，Ki67均<5%，而P16在5例Spitz痣中呈現(xiàn)高表達(dá)情況(71.4%)， 顯示黑素細(xì)胞巢呈棋盤格樣的表現(xiàn)方式，在黑素瘤中呈現(xiàn)不表達(dá)或低表達(dá)，因此，P16在某些程度上可以有助于鑒別Spitz痣和惡性黑素瘤。多數(shù)的Spitz痣缺少明顯的細(xì)胞異型性，具有可預(yù)知的良性表現(xiàn)，根據(jù)以上組織學(xué)特征就可以診斷為Spitz痣[6]，然而，臨床上會經(jīng)常遇到一些少見的非典型Spitz痣，使得鑒別診斷更加困難，目前P16在非典型Spitz痣中的表達(dá)情況以及進(jìn)一步的隨診也在進(jìn)行中。

有文獻(xiàn)報(bào)道，P16在普通痣細(xì)胞中也呈現(xiàn)彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)，但是P21的表達(dá)可以區(qū)分普通痣及Spitz痣[7]。同時，也有文獻(xiàn)報(bào)道，編碼P16 (p16INK4A)蛋白的CDKN2A基因，在Spitz樣黑素瘤中存在拷貝數(shù)的異常[8]，因此，我們還需進(jìn)一步的大樣本研究。