韋麗華，張麗娟通訊作者）

（1.柳州市婦幼保健院，廣西 柳州 545000；2.柳州市婦幼保健院柳東產(chǎn)科，廣西 柳州 545001）

0 引言

在婦產(chǎn)科的臨床工作中，妊娠期糖尿病是一種常見妊娠合并內(nèi)科疾病，病情較重或血糖控制不良者，對母、兒的影響極大，母兒的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥較高，在一定程度上威脅了母嬰健康，成為了世界醫(yī)學(xué)一項(xiàng)重點(diǎn)公共衛(wèi)生難題。其中，妊娠期糖尿病患者部分會出現(xiàn)胎膜早破，其臨床表現(xiàn)為胎膜的完整性遭到破壞，可能出現(xiàn)感染、胎盤早剝、早產(chǎn)、臍帶脫垂和受壓、胎肺發(fā)育不良及胎兒受壓、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)等。目前，在我國的婦產(chǎn)科領(lǐng)域提倡對妊娠期糖尿病患者早產(chǎn)合并胎膜早破患者，若孕周小于24周以引產(chǎn)為宜；24-27+6周根據(jù)孕婦及家屬意愿，新生兒搶救能力等決定是否引產(chǎn)；28-33+6周無繼續(xù)妊娠禁忌，應(yīng)期待治療；34-36+6周的孕產(chǎn)婦建議終止妊娠。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇2018年1月至2019年3月于我院就診的35例妊娠期糖尿病患者作為研究對象，年齡25-40歲，平均（32.5±2.5）歲，孕周為34-36+6周，平均為（35.2±1.3）周。上述所有患者均符合妊娠期糖尿病合并胎膜早破的診斷標(biāo)準(zhǔn)，陰道部位突然流出較多的液體，增加腹壓時陰道流液量增多,可見胎脂。所有患者的年齡、孕周等一般資料無明顯的差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法。護(hù)理人員詳細(xì)記錄上述所有患者胎膜早破的時間、孕周，同時檢查患者是否發(fā)生感染癥狀，之后根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇治療方式。其中，孕周在25-33+6周的患者，因?yàn)樘シ伟l(fā)育尚未成熟，故而以保守治療為主，首先給予患者宮縮抑制劑，將20 mL、25%的硫酸鎂中加入100 mL、0.9%的生理鹽水，對患者進(jìn)行快速靜脈滴注，隨后1-2 g/h緩慢滴注12小時，一般用藥不超過48小時，從而保證患者孕周延長。48小時后仍有宮縮根據(jù)情況改為口服或靜滴其他宮縮抑制劑。妊娠＜35周，一周內(nèi)有可能分娩的孕婦，應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素促使胎兒肺成熟，地塞米松注射液6 mL肌注，每12小時一次，共4次。如果用藥后超過2周，仍存在＜34周早產(chǎn)可能者，可重復(fù)一療程。并輔以預(yù)防感染、補(bǔ)液等治療方式。對于發(fā)生感染的患者，考慮到患者的安危，建議終止妊娠。對于妊娠期糖尿病患者而言，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者孕期積極進(jìn)行血糖的監(jiān)測，指導(dǎo)糖尿病飲食，并根據(jù)患者的實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整胰島素的用量，以防止患者發(fā)生高血糖、酮癥酸中毒等并發(fā)癥。而對于孕周在36-37周的患者，若患者在胎膜早破后宮縮規(guī)律的患者，極易早產(chǎn)，對于此類患者可以采取順其自然分娩的措施；一些孕周超過34周的患者，因?yàn)槠涮シ我呀?jīng)逐漸成熟，可以考慮引產(chǎn)，而在引產(chǎn)的過程中要實(shí)時注意監(jiān)測體溫、血糖、陰道流液情況及胎心監(jiān)護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)。記錄上述所有患者在分娩的過程中胎兒是否窒息、感染、缺血缺氧性腦部疾病以及死亡等現(xiàn)象。

2 結(jié)果

在所有的新生兒中，1例發(fā)生了新生兒窒息、1例發(fā)生了新生兒肺炎，其余33例新生兒情況均良好，見表1。

表1 所有患者的分娩結(jié)果

3 討論

3.1 妊娠期糖尿病疾病的病理特征。在眾多的糖尿病患者中，有90%以上為妊娠期糖尿病，孕前糖尿病不足10%。據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的一組數(shù)據(jù)顯示，全球范圍內(nèi)的妊娠期糖尿病疾病的發(fā)生率為5%-15%，而我國妊娠期糖尿病的發(fā)病率約為8%，并且近幾年來有明顯增高的趨勢[1]。在妊娠期結(jié)束后，大多數(shù)患者的糖代謝均能恢復(fù)如初，但是其患有2型糖尿病疾病的發(fā)病率則明顯高于正常人。妊娠期糖尿病是妊娠期間發(fā)現(xiàn)或發(fā)病的由不同程度糖耐量異常及糖尿病引起的不同程度的高血糖，該類糖尿病包括妊娠前即已存在但妊娠期間才診斷的和隨著妊娠期而發(fā)生的2類，同時它既包括糖尿病，又包括糖耐量減低和空腹血糖不良。妊娠期糖尿病患者，大多數(shù)分娩后血糖恢復(fù)正常，所以GDM患者產(chǎn)后6周都要重新檢測血糖或進(jìn)行葡萄糖耐量試驗(yàn)，以便分為糖尿病、IGT、IFG和正常血糖。隨著患者的妊娠期高血壓病癥不斷發(fā)展，會導(dǎo)致患者的機(jī)體出現(xiàn)很多不同的變化，引發(fā)患者出現(xiàn)胎膜早破的情況，對患者造成極大的影響。在對妊娠期糖尿病患者進(jìn)行病癥診斷的過程中，通常會從：非葡萄糖尿、血糖、OGTT等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢測分析。當(dāng)患者存在妊娠期糖尿病時，其非葡萄糖尿檢測的葡萄糖氧化酶法試劑特異性高，可以由此判斷患者存在妊娠期糖尿病。在妊娠期糖尿病患者進(jìn)食后，碳水化合物在腸道吸收快，可引起食后半小時至1小時血糖升高，會使患者出現(xiàn)糖尿的情況。同時，當(dāng)患者的血糖升高的情況下，患者會表現(xiàn)出應(yīng)激性糖尿狀態(tài)，會造成患者出現(xiàn)很多相關(guān)的并發(fā)癥或一些其他癥狀表現(xiàn)，例如：腦血液、休克等。妊娠期糖尿病患者進(jìn)行病癥檢測的過程中，要從幾個方面進(jìn)行判斷，①血糖檢測，不同狀態(tài)下的患者血糖會出現(xiàn)不同程度的變化，并引發(fā)患者機(jī)體運(yùn)行出現(xiàn)不同狀態(tài)的表現(xiàn)，對患者的機(jī)體造成相應(yīng)的影響。②尿液檢測，在對患者進(jìn)行尿糖檢測的過程中，妊娠期糖尿病患者的尿痛檢測為陽性。隨著孕周的增加，胎兒對于營養(yǎng)物質(zhì)的需求量不斷的增加，胎兒從母體獲取葡萄糖作為能量的主要來源，一旦孕婦的血糖水平隨著妊娠期的發(fā)展逐漸降低時，其空腹血糖會下降約正常狀態(tài)的10%，所以無法為胎兒提供足夠的能量[2]。導(dǎo)致這種現(xiàn)象的原因在于：①胎兒從母體獲取葡萄糖增加；②妊娠期腎血漿流量及腎小球?yàn)V過率增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦自尿中排糖量增加；到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)拮抗胰島素樣物質(zhì)增加，如腫瘤壞死因子、瘦素、胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降，為維持正常糖代謝水平，胰島素需求量必須相應(yīng)增加。對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，出現(xiàn)GDM或是原有糖尿病加重。

3.2 胎膜在臨產(chǎn)前破裂稱胎膜早破，發(fā)生率約占分娩總數(shù)的6%-12%。胎膜早破常致早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡，宮內(nèi)及產(chǎn)后感染率升高。在患者胎膜出現(xiàn)破損后，孕婦突感陰道有液體流出，開始大量，繼而間斷少量排出，羊膜破口很小時，流出的羊水量少 ，腹壓增加，負(fù)重時羊水流出。當(dāng)患者胎膜早破而出現(xiàn)羊水流出的情況時，一些產(chǎn)婦會認(rèn)為是妊娠期導(dǎo)致自身的某些系統(tǒng)受到影響，進(jìn)而導(dǎo)致自己小便失禁，因此，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)此類情況時，一定要進(jìn)行相關(guān)的檢查，避免羊水流出，造成細(xì)菌沿著引導(dǎo)上行對胎兒造成感染，胎膜早破甚至?xí)斐商撼霈F(xiàn)早產(chǎn)或圍產(chǎn)兒死亡的情況。妊娠期糖尿病胎膜早破的相關(guān)因素。在妊娠期糖尿病胎膜早破的臨床工作中，導(dǎo)致胎膜早破的因素有很多，比如感染、宮腔壓力的異常、胎膜結(jié)構(gòu)的異常以及既往宮頸手術(shù)治療史等[3]。在眾多的相關(guān)因素中，廣大的醫(yī)務(wù)工作者一致認(rèn)為感染與宮腔手術(shù)史是導(dǎo)致妊娠期糖尿病胎膜早破的主要原因。若孕周在28-33+6周的患者發(fā)生了胎膜早破的現(xiàn)象，無感染發(fā)生，對于此類患者，臨床上建議保守治療，并促進(jìn)胎肺的成熟。而醫(yī)護(hù)人員在治療的過程中，應(yīng)實(shí)時觀察患者的血象、體溫以及脈搏等各項(xiàng)生命體征，嚴(yán)密觀察患者的羊水量、陰道流液量、色、味，定期進(jìn)行陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，監(jiān)測胎兒的胎心率，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時治療，根據(jù)情況是否終止妊娠。對于孕周超過34周以上的患者，建議引產(chǎn)。所以，臨床上對于不同孕周的妊娠期糖尿病胎膜早破患者應(yīng)采取不同的治療措施，以降低新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率，從根本上保障母嬰安全。

3.3 不同孕周的妊娠期糖尿病胎膜早破患者的治療措施。若孕周小于24周以引產(chǎn)為宜；24-27+6周根據(jù)孕婦及家屬意愿，新生兒搶救能力等決定是否引產(chǎn)；對于孕周在28-33+6周的患者，臨床采取保胎治療的措施，給予適量的宮縮抑制劑，以延長其分娩[4]。對于孕周超過34周以上的患者，建議終止妊娠。若患者的孕周大于35周，其發(fā)生新生兒窒息的概率少，所以在臨床治療上無需采取任何的促進(jìn)胎肺成熟的措施，以輔助性預(yù)防感染治療手段，降低患者宮腔內(nèi)感染與新生兒感染的發(fā)生率，從而有效的改善分娩結(jié)局[5]。在本次研究中，在所有的新生兒中，1例發(fā)生了新生兒窒息、1例發(fā)生了新生兒肺炎，其余33例新生兒情況均良好。

綜上所述，為了有效的預(yù)防妊娠期糖尿病早產(chǎn)合并胎膜早破出現(xiàn)不良的分娩結(jié)局，從患者孕期開始，醫(yī)護(hù)人員要指導(dǎo)患者孕期保健，保證孕期營養(yǎng)的充足攝入，補(bǔ)充足量的維生素、鈣物質(zhì)以及其他的微量元素，定期孕檢，及時糾正不良胎位，根據(jù)患者的實(shí)際情況采取相應(yīng)的治療措施，必要時可以終止妊娠，為母嬰安全提供有效的保障。對于不同孕周的妊娠期糖尿病患者需采取不同的方式來治療胎膜早破，積極監(jiān)測血糖，糾正胎位，通過早期防治以改善母嬰的生活質(zhì)量。