朱寶陽

（遼源市中心醫(yī)院，吉林 遼源 136200）

0 引言

重型顱腦外傷是一種常見的危重癥，具有極高致殘率和致死率，據(jù)相關資料統(tǒng)計，重型顱腦外傷病死率高達17.6%-41.7%，嚴重威脅患者的生命安全[1]。近年來隨著交通也和建筑業(yè)的發(fā)展，該病的發(fā)病率也呈顯著逐漸上漲的趨勢。重型顱腦外傷合并腦挫裂傷、惡性顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)血腫是造成患者出現(xiàn)病殘和死亡的重要原因。常規(guī)骨瓣與標準大骨瓣開顱減壓術是臨床治療該病的有效手術，但二者的療效和安全性有一定的差異。對此本研究納入120例重型顱腦外傷患者就兩種手術方式的可行性和安全性進行探討，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本組研究納入的120例重型顱腦外傷患者均來自我院，病例資料入選時間自2016年4月至2019年4月，按照奇偶數(shù)分組模式將所有研究對象分成兩組。對照組（n=60）中，男37例，女23例；年齡22-60歲，平均（40.35±5.52）歲；疾病類型：單純硬膜外血腫9例，遲發(fā)性血腫16例，腦挫傷合并顱內(nèi)血腫14例，單純硬膜下血腫14例，單純腦挫裂傷7例；致傷原因：車禍尚傷29例，墜落傷19例，其他傷12例。研究組（n=60）中，男38例，女22例；年齡21-60歲，平均（40.24±5.31）歲；疾病類型：單純硬膜外血腫10例，遲發(fā)性血腫15例，腦挫傷合并顱內(nèi)血腫13例，單純硬膜下血腫14例，單純腦挫裂傷8例；致傷原因：車禍尚傷28例，墜落傷21例，其他傷11例。且上述資料中的組間數(shù)據(jù)對比差異均保持均衡性（P＞0.05）。本研究符合醫(yī)學倫理學標準，經(jīng)我院倫理委員會批準后實施。納入標準：均經(jīng)病史采集、臨床癥狀、體征及輔助檢查確診為重型顱腦外傷；臨床資料完整，患者及家屬均知悉研究的目的和意義并簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重腹腔臟器、脊柱損傷；血液系統(tǒng)疾病者；合并肝腎肺臟器功能嚴重障礙；意識不清及認知障礙者。

1.2 方法。術前給予所有患者機械通氣、抗休克常規(guī)治療。對照組行常規(guī)骨瓣開顱手術治療：術中取仰臥位，頭部下放置軟枕，稍抬高，根據(jù)腦挫傷或血腫部位確定開窗位置，一般選擇在額頂瓣或顳頂瓣，骨窗大小約為6 cm×8 cm，弧形剪開硬腦膜，行減壓縫合。研究組行標準大骨瓣開顱手術：取仰臥位，頭部下放置軟枕，稍抬高，手術切口選擇在額顳頂，自額弓上耳屏前1 cm、耳屏上及后上方，延伸至頂骨中線，并向前額發(fā)際作弧形切口，將骨瓣游離，切除顱骨，并徹底清除硬膜外血腫；擴大骨窗至12 cm×15 cm，將硬腦膜切開，對血腫作進一步清除，有效止血后進行硬腦膜修補。術后均給予吸氧、降顱壓、抗感染及營養(yǎng)腦細胞等治療。

1.3 觀察指標。記錄兩組患者的術后顱內(nèi)壓水平（1 mmHg=0.133 kPa），隨訪6個月，對比兩組的手術療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。①兩組患者的手術療效判定標準[3]采用采用格拉斯哥預后評分標準（GOS）進行評估：其中5分為恢復良好，4分為中度殘疾，3分為重度殘疾，2分為植物生存，1分為死亡；（恢復良好+中殘+重殘+植物生存）/60例×100%即為存活率。②觀察兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括癲癇、切口感染、急性腦膨出及腦脊液漏等情況。

1.4 統(tǒng)計學分析。數(shù)據(jù)用SPSS 23.0軟件加以處理，定性資料以（n，%）表示，存活率、切口感染率及腦脊液漏發(fā)生率等用χ2檢驗；定量資料以（±s）表示，平均年齡、術后平均顱內(nèi)壓等用t檢驗，將統(tǒng)計學檢驗水準設定為：α=0.05，P＜0.05象征數(shù)據(jù)有差異。

2 結果

2.1 比較兩組患者的手術療效。對照組和研究組的存活率分別為60.00%、88.33%，差異數(shù)據(jù)對比有顯著性（P＜0.05），見表1。（P＜0.05），結果進一步證實了采用標準去大骨瓣減壓術治療顱腦外傷患者應用效果顯著，能夠快速降低顱內(nèi)

表1 兩組患者的手術療效比較[n（%）]

2.2 比較兩組患者的術后顱內(nèi)壓水平。研究組患者的術后平均顱內(nèi)壓水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的術后顱內(nèi)壓水平比較（±s）

表2 兩組患者的術后顱內(nèi)壓水平比較（±s）

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2.3 比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。對照組與研究組的總并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.33%、23.33%，與對照組相比較，研究組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，數(shù)據(jù)對比有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表3。壓，提高患者的存活率，減少并發(fā)癥發(fā)生風險，并降低死亡率，這與段友強[3]的研究報道結果具有一致性。分析其原因在于：針對重型顱腦外傷患者來說，臨床治療的關鍵在于快速減輕顱內(nèi)壓，減輕或解除腦血腫，減少對腦組織的壓迫。以往的常規(guī)大骨瓣減壓術雖然能判斷出出血部位，清除壞死的組織及血腫，并進行有效的止血，從而減少繼發(fā)性血腫和腦疝的發(fā)生，但是該術式中骨窗開窗面積較小，這就造成術中操作范圍比較局限，且降壓效果不夠徹底，易造成腦膨出，并對正常腦細胞造成一定的損傷，因此手術預后效果往往不理想。而標準去大骨瓣減壓術則是將大骨瓣去除，開窗面積較大，能夠?qū)⒀[徹底清除，從而有效降低顱內(nèi)壓，減輕顱骨

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

重型顱腦外傷即人體腦部在遭受外部力量傷害后引起的腦組織創(chuàng)傷，若患者不能得到及時有效的救治，將會導致顱內(nèi)血腫、腦疝、惡性顱內(nèi)高壓等病理改變，從而造成患者出現(xiàn)語言失利、意識模糊、惡心、嘔吐、等反應，嚴重時危及其生命安全。因此采取何種有效的措施來降低患者的死亡率，提高其生存率，改善疾病的預后效果是臨床關注的重點。去骨瓣減壓術是臨床治療該病的主要手段，主要包括常規(guī)骨瓣減壓術與標準大骨瓣減壓術兩種方式，其中后者在臨床得到廣泛的應用，并經(jīng)臨床實踐證實對降低患者顱內(nèi)高壓，提高生存率和改善預后有顯著的效果。而常規(guī)骨瓣減壓術則由于術中骨窗開窗范圍較小，術中顱內(nèi)壓減壓不徹底，且膨出的腦組織易嵌頓在骨窗邊緣形成切口疝，進而極易引發(fā)腦組織缺血壞死，因此其療效和安全性均不如標準大骨瓣開顱術[2]。

本組研究中將兩種方式分別應用于患者的治療中，結果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比較，研究組患者的存活率明顯提高，術后平均顱內(nèi)壓水平和總并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低對腦組織的擠壓，并顯著改善腦部微循環(huán)及外側裂循環(huán)，防止使繼發(fā)性腦干損傷。另外該術式骨窗面積大，不會限制手術操作的有效性，術中操作時視野清晰，有利于醫(yī)生將血腫徹底的清除，并促進腦疝復位，因此預后效果良好[4-5]。

綜上所述，標準去大骨瓣開路手術應用于治療重型顱腦外傷患者有顯著的效果，能夠快速降低顱內(nèi)壓，提高存活率，減少并發(fā)癥發(fā)生的概率，患者有良好的預后，因此在臨床上有積極推廣的意義。