唐紹林

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九〇醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 駐馬店 463000）

0 引言

神經(jīng)外科重癥患者之所以有較高的致殘率和死亡率，主要是因重度顱腦損傷引起的，患者主要表現(xiàn)為腦組織缺氧、缺血，進(jìn)一步加重腦水腫與代謝性酸中毒癥狀[1]，并在惡性循環(huán)中導(dǎo)致病情惡化?；颊叩目人苑瓷渫^弱，甚至消失，同時(shí)持續(xù)性的昏迷，由于呼吸肌的力量不足，患者的分布很容易淤積大量分泌物，胃內(nèi)容物誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增加。臨床治療此類患者，通常采用氣管切開(kāi)機(jī)械輔助通氣，盡量避免因腦組織嚴(yán)重缺氧、缺血而引發(fā)的傷害，為挽救患者生命創(chuàng)造更多有利的條件。然而，在中樞神經(jīng)受到嚴(yán)重?fù)p傷、誤吸、排痰障礙、營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足等因素的影響下，患者的機(jī)體始終處于高分解、高代謝的狀態(tài)[2]，不可避免的會(huì)發(fā)生肺部感染。QCC是由工作性質(zhì)相似的護(hù)理人員組織開(kāi)展的，運(yùn)用一系列手段持續(xù)推進(jìn)現(xiàn)場(chǎng)工作質(zhì)量的一種活動(dòng)。我科自開(kāi)展QCC活動(dòng)以來(lái)，重度顱腦損傷患者行氣管切開(kāi)術(shù)后的肺部感染率有了明顯降低，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇2016年12月1日至2017年6月30日我科接收的36例重度顱腦損傷實(shí)施氣管切開(kāi)術(shù)后肺部感染患者作為對(duì)照組，另選擇2017年7月至2018年7月我科實(shí)施QCC活動(dòng)以來(lái)的36例患者作為觀察組，對(duì)照組36例，男21例、女15例者；年齡19-64歲，平均（53.26±5.47）歲。觀察組36例，男23例，女13例；年齡21-62歲，平均（54.94±4.32）歲。兩組患者的個(gè)人資料對(duì)比，沒(méi)有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。本研究72例患者全部符合美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)視系統(tǒng)手冊(cè)中提到的肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：胸片顯示新的或者進(jìn)展性浸潤(rùn)；叩診有濁音或者啰音；胸腔積液。入院時(shí)，患者陷入昏迷，GCS評(píng)分≤8分，呼吸不暢，無(wú)法維持正常的血氧飽和度。排除糖尿病、喉部腫瘤、嚴(yán)重肺部疾病史、營(yíng)養(yǎng)不良、入院時(shí)已經(jīng)肺部感染者。

1.2 方法。常規(guī)護(hù)理：每隔2h為患者翻身一次，按時(shí)清理患者的口腔和呼吸道內(nèi)的分泌物，按時(shí)為患者拍背。QCC活動(dòng)的實(shí)施方法如下：

1.2.1 明確活動(dòng)主題：由神經(jīng)外科10位護(hù)理人員組成QCC活動(dòng)小組，通過(guò)不記名投票的方式選拔組長(zhǎng)和副組長(zhǎng)，輔導(dǎo)員2位。以“清痱圈”命名小組，“清”表示干凈整潔；“扉”是肺的諧音，代表心意、思想。小組成員共同引發(fā)頭腦風(fēng)暴，將“減少重度顱腦損傷患者氣管切開(kāi)術(shù)后肺部感染”作為活動(dòng)主題，制訂對(duì)策，QCC活動(dòng)每隔2周開(kāi)展一次，每次半小時(shí)至1小時(shí)。

1.2.2 擬定目標(biāo)：分為1級(jí)、3級(jí)、5級(jí)3個(gè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，小組的活動(dòng)能力為87%，依據(jù)QCC活動(dòng)目標(biāo)的設(shè)定公式計(jì)算出目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力）=86%-（86%×20%×87%）=70.38%。明確本次QCC活動(dòng)的目標(biāo)值是將患者肺部感染的發(fā)生率從86%降低到70%。

1.2.3 實(shí)施方法：①分類處理患者的垃圾，并做好標(biāo)識(shí)。②每次接觸患者前、后都要清洗并消毒雙手，保證物品的專人專用，如果出現(xiàn)交叉使用或者污染的問(wèn)題要立刻更換。③加強(qiáng)出院、更換床位、轉(zhuǎn)院患者的終末消毒。④根據(jù)患者的具體情況為其提供針對(duì)性的霧化液。⑤通過(guò)滅菌注射用水做好濕化處理，根據(jù)患者的痰液特點(diǎn)確定濕化次數(shù)。⑥在吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。⑦實(shí)施氣管切開(kāi)術(shù)后，每天都要對(duì)患者采取振動(dòng)排痰，進(jìn)一步強(qiáng)化護(hù)理人員的無(wú)菌意識(shí)，做好雙手衛(wèi)生。⑧按時(shí)查房，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的病情變化，嚴(yán)格按要求執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作，定期組織QCC活動(dòng)小組參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

1.3 觀察評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。比較兩組患者的肺部感染發(fā)生率、抗生素的使用時(shí)間以及發(fā)熱持續(xù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本研究應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示 ，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的臨床指標(biāo)比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較（±s）

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3 討論

1962年，QCC活動(dòng)首先在日本開(kāi)展[4]，隨后又引入中國(guó)臺(tái)灣，大陸地區(qū)最先開(kāi)展QCC活動(dòng)的是浙江省。這是一種質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工具，將唯領(lǐng)導(dǎo)、唯制度管理轉(zhuǎn)化稱上下級(jí)聯(lián)動(dòng)的雙軌制管理[5]，QCC活動(dòng)的宗旨是讓旁觀者成為管理者，通過(guò)不斷的參與、檢查和自我完善提升工作質(zhì)量。QCC活動(dòng)在重度顱腦損傷行氣管切開(kāi)術(shù)后發(fā)生肺部感染患者中的開(kāi)展，提高了臨床護(hù)理質(zhì)量，有助于盡快緩解患者的臨床癥狀，值得推廣。