尚國棟 邱杰山 張志芳

甘肅省武威腫瘤醫(yī)院，甘肅 武威733000

甲狀腺結節(jié)是臨床常見疾病，近年來的檢出率和發(fā)病率逐漸升高，20%～76%的人群在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)有甲狀腺結節(jié)，其中大多數(shù)為良性，惡性結節(jié)僅占7%～15%［1-3]。不同病理類型的甲狀腺結節(jié)臨床治療各不同。目前，對甲狀腺結節(jié)良惡性的評估主要通過甲狀腺超聲表現(xiàn)及超聲引導下細針穿刺抽吸細胞學檢查（ultrasound-guided fine-needie aspiration biopsy，USFNA），US-FNA 是鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性的首選微創(chuàng)技術，減少和降低甲狀腺手術的數(shù)量及危險性，不僅提高甲狀腺癌術前的診斷準確率，對術后復發(fā)及淋巴結轉移的診斷也非常重要［4]。本研究探討US-FNA 對甲狀腺結節(jié)的臨床應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016 年12月至2018 年12月收治的136例甲狀腺結節(jié)患者，其中男性29例，女性107例；年齡22～64 歲，平均年齡（40.56±3.81）歲；穿刺結節(jié)直徑0.5～6.2cm，平均（2.70±0.25）cm。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①具備可疑甲狀腺惡性結節(jié)二維超聲特征有極低回聲、形態(tài)欠規(guī)則，邊界模糊，沙粒樣鈣化、縱橫比大于1；②高度可疑惡性結節(jié)最大徑線＞1cm；同時伴血清降鈣素水平異常升高；結節(jié)緊貼包膜，頸部淋巴結異常；結節(jié)隨訪兩個徑線增大20%；③患者有強烈意愿要求行FNA。④患者均簽知情同意書。排除標準：①心臟、肺臟、肝臟、腎臟等重要臟器功能不全患者；②存在凝血功能障礙患者；③妊娠期與哺乳期患者；④不接受穿刺檢查患者；⑤頻繁咳嗽不能配合的患者。

1.3 儀器與方法 應用西門子ACUSON-S2000 彩色多普勒儀進行初篩，選擇高頻線陣-9LA 探頭，頻率5～12MHz。所有患者均行常規(guī)超聲篩查，并聯(lián)合US-FNA檢查診斷，F(xiàn)NA 檢查前對患者行二維、彩色多普勒、超聲彈性成像檢查，明確結節(jié)的位置、大小、與周圍組織關系，根據(jù)TI-RADS分類進行良惡性評估，超聲惡性結節(jié)診斷指標包括極低回聲、形態(tài)欠規(guī)則、邊界模糊、微鈣化、縱橫比＜1 等。若具備3 個以上惡性指標則診斷為惡性結節(jié)。操作方法：常規(guī)患者取仰臥位穿刺，肩部要高，頸部向后伸，暴露頸部。穿刺操作者坐于患者左側或右側，調(diào)整超聲儀顯示器方向及角度，使操作者方便看到手術區(qū)域和超聲圖像。常規(guī)消毒包括探頭消毒和術野消毒：探頭消毒使用一次性菲薄塑料滅菌套，將探頭和電纜線放入滅菌套內(nèi)待用；術野消毒，穿刺者戴無菌口罩、帽子、手套后，對穿刺操作區(qū)域皮膚進行消毒。鋪無菌巾，局麻，超聲定位，操作者右手拿超聲探頭，左手拿22G 穿刺針或5Ml 黃色針頭注射器沿掃查甲狀腺平面斜行插入，清晰顯示針頭強回聲移動位置，邊進針邊觀察針頭依次經(jīng)過的部位，加上彩色多普勒，避開頸部重要血管，接近甲狀腺被膜，穿刺針迅速進入甲狀腺可疑結節(jié)內(nèi)，反復抽吸5～8 次，必須觀察針頭一直在結節(jié)內(nèi)部，必要時給予負壓抽吸，當針座有組織液體時，迅速拔出活檢針，使針尖斜面對準載玻片，將汲取物推射到載玻片一端，并用穿刺針頭均勻涂抹開，涂片質(zhì)量滿意后，給予95%酒精進行固定，無菌紗布對穿刺點按壓10～15min，行超聲檢查甲狀腺區(qū)域，無出血后患者方可離開。US-FNA 由兩位醫(yī)師協(xié)作完成。

1.4 甲狀腺結節(jié)臨床評估 對臨床上甲狀腺結節(jié)良惡性結節(jié)診斷以美國放射學會的甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）評分標準為參考［9]，結合甲狀腺結節(jié)的超聲惡性征象表現(xiàn)為依據(jù)。1 級為正常甲狀腺；2～3 級為可能良性結節(jié)；4～5 級為可疑惡性結節(jié)；6 級為活檢證實的惡性結節(jié)；4 級根據(jù)惡性準確率分4a 級與4b 級；5 級指很可能為惡性結節(jié)；分別對應1～6分，0級為正常，其中2～3 級判定為良性結節(jié)，4～6 級判定為惡性結節(jié)。

1.5 觀察指標 所有患者均行手術切除病灶，術后病理結果作為“金標準”，分析US-FNA 與常規(guī)超聲檢查對甲狀腺結節(jié)良惡性的臨床價值。分析并比較二者的準確性、敏感性、特異性。

1.6 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 組織病理檢查結果 136例病人（結節(jié)單發(fā)）結節(jié)性甲狀腺腫72例、甲狀腺腺瘤22例、橋本氏甲狀腺炎5例、肉芽腫性甲狀腺炎3例，甲狀腺乳頭狀癌28例、甲狀腺濾泡癌4例、甲狀腺髓樣癌2例。良性102例，惡性34例。

2.2 兩種檢查方法的特異性、敏感性和準確性比較 常規(guī)超聲檢出惡性病灶55例，良性病灶81例；而US-FNA發(fā)現(xiàn)惡性病灶37例，良性病灶99例。超聲引導下甲狀腺細針穿刺細胞學檢查（US-FNA）敏感性、特異性、準確性高于常規(guī)超聲，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩種不同檢查方法特異性、敏感性和準確性比較（%）

3 討論

隨著超聲對甲狀腺的常規(guī)檢查，患者在常規(guī)體檢中被發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)。甲狀腺良性結節(jié)無須特殊處理，但需要隨訪復查，惡性結節(jié)則應早期評估，早期干預。由于甲狀腺結節(jié)的檢出率及發(fā)病率高，超聲醫(yī)生除根據(jù)聲像圖表現(xiàn)對甲狀腺結節(jié)良惡性進行診斷外，USFNA 在鑒別診斷甲狀腺結節(jié)的良惡性，對于指導臨床治療，提高患者生存率具有重要臨床意義。

US-FNA 檢查是一種微創(chuàng)病理學檢查方法，多應用于甲狀腺結節(jié)患者術前檢查，通過細針穿刺針對少量脫落細胞、血液、組織進行抽吸完成涂片細胞學檢查［5]。對甲狀腺結節(jié)患者采用超聲引導下甲狀腺細針穿刺檢查，由于該技術在超聲實時監(jiān)控情況下完成活檢，可在結節(jié)不同部位多次穿刺，最大限度避免取樣誤差情況發(fā)生，能夠對進針路徑、深度及角度進行準確把握，可減少對病灶周圍組織的損傷，提高準確性，為術前鑒別甲狀腺良惡性結節(jié)提高臨床依據(jù)［8]。常規(guī)超聲檢查主要通過甲狀腺結節(jié)的回聲、邊界、形態(tài)、縱橫比、微鈣化等特征進行良惡性鑒別診斷。超聲診斷結果易受超聲醫(yī)生主觀因素及臨床經(jīng)驗影響，加上甲狀腺結節(jié)病理復雜、超聲表現(xiàn)回聲多變，非典型，良惡性結節(jié)同時存在，易致誤診。US-FNA 檢查具有微創(chuàng)的諸多優(yōu)點，成為臨床鑒別甲狀腺良惡性結節(jié)的首選檢查方法，得到患者和臨床醫(yī)生的廣泛認可［6]；進一步提高穿刺成功率及診斷準確率，可避免術后長期服藥及減輕患者心理及經(jīng)濟負擔；此檢查技術的標本取材與病理閱片是穿刺準確性的關鍵所在，其中若結節(jié)直徑＜5mm，且涂片出血較多或囊性成分時直接影響穿刺標本取材質(zhì)量，就無法明確診斷［7]。US-FNA 檢查結果的準確與否與超聲醫(yī)生操作方法及技巧、細胞涂片的質(zhì)量、病理醫(yī)生的閱片水平有很大關系，在穿刺過程中盡量使用無負壓細針穿刺，避免出現(xiàn)紅細胞對標本的污染，提供高質(zhì)量涂片標本，減少假陽性。本研究提示，US-FNA 檢查鑒別甲狀腺良惡性結節(jié)的診斷價值明顯高于常規(guī)超聲，幫助患者早期確診并治療。

綜上所述，超聲引導下甲狀腺細針穿刺抽吸對甲狀腺結節(jié)良惡性鑒別診斷的敏感性、特異性均高于常規(guī)超聲，此技術具有靈活、價廉、時短、微創(chuàng)的優(yōu)勢，受到患者信賴和臨床醫(yī)生認可，值得臨床推廣應用。