韓永良，鞠雅兵，王林燕，張 靚

卵巢核分裂象活躍的富于細(xì)胞性纖維瘤（mitotically active cellular fibroma，MACF） 是由 Irving等［1］于2006年命名，其組織學(xué)特征為腫瘤細(xì)胞豐富，細(xì)胞梭形，排列呈束狀或漩渦狀，細(xì)胞有輕-中度或無(wú)異型性，但核分裂象＞4/10 HPF［2，3］。 國(guó)內(nèi)多為個(gè)案報(bào)道，臨床對(duì)該病的診斷和鑒別比較困難，該文收集5例MACF進(jìn)行觀察總結(jié)，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)知水平。

1 資料與方法

1.1一般資料收集九江市第一人民醫(yī)院及九江市中醫(yī)院5例臨床資料，患者年齡37～61歲，平均53歲。3例自覺(jué)陰道分泌物增多入院，1例自覺(jué)腹部腫物隆起，1例因右下腹持續(xù)性疼痛入院，5例均行B超檢查，發(fā)現(xiàn)附件實(shí)質(zhì)性包塊，3例發(fā)生在右側(cè)卵巢，2例發(fā)生在左側(cè)卵巢。3例行全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)，1例行雙側(cè)附件切除術(shù)，1例行右側(cè)附件及闌尾切除術(shù)。

1.2方法標(biāo)本經(jīng)10%福爾馬林固定，脫水，包埋，切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化采用EnVision法 ， 所 用 抗 體 Ki-67、CK、Vim、CD56、CD99、α -inhibin、CD34、CD117、S-100、ER、AR、WT-1、SMA、Desmin均購(gòu)自福建邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司，網(wǎng)染試劑購(gòu)自BASO公司，操作方法及步驟按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1巨檢卵巢腫瘤表面均光滑，最大直徑6～14 cm，切面灰白灰黃色，實(shí)性，質(zhì)韌，未見(jiàn)出血及壞死（圖1）。送檢全子宮及其他附件未見(jiàn)明顯異常。

圖1 切面灰白灰黃色，實(shí)性，質(zhì)韌，未見(jiàn)出血及壞死

2.2鏡檢腫瘤組織與周?chē)鷼埓娴穆殉步M織分界較清（圖2），腫瘤細(xì)胞豐富，交叉排列呈束狀，局灶可見(jiàn)漩渦狀，均由致密增生梭形纖維母樣細(xì)胞組成，胞質(zhì)較少，略呈嗜堿性，核卵圓形或圓形（圖3），2例呈輕度異型，細(xì)胞形態(tài)溫和，核分裂象（20/10 HPF），3 例無(wú)異型性，核分裂象（5～11）/10 HPF（圖 4）。

2.3免疫組化5例均行免疫組化染色，Vimentin彌漫一致陽(yáng)性；4例α-inhibin灶狀陽(yáng)性，1例彌漫陽(yáng)性；3例CD56彌漫一致陽(yáng)性表達(dá) （圖5），3例行AR及ER染色，2例AR呈陽(yáng)性；1例ER呈灶狀陽(yáng)性。僅1例SMA染色，呈灶狀陽(yáng)性（圖6）；5例CK、CD99、CD34、CD117、S-100、WT-1 均陰性，2 例 Ki-67陽(yáng)性指數(shù)約10%，1例約20%，兩例30%，4例網(wǎng)狀纖維染色顯示網(wǎng)狀纖維彌漫陽(yáng)性（圖7）。

2.4病理診斷卵巢核分裂活躍的富于細(xì)胞性纖維瘤。

2.5隨訪電話隨訪至2019年10月，患者情況良好，尚未復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

圖2～7見(jiàn)封三。

3 討論

卵巢纖維性腫瘤是由增生的梭形成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞組成的腫瘤性病變，包括纖維瘤、富于細(xì)胞性的纖維瘤和纖維肉瘤。纖維肉瘤是指細(xì)胞具有明顯異型性、核分裂象≥4/10 HPF的腫瘤，而細(xì)胞較豐富且核分裂≤3/10 HPF腫瘤則定義為富于細(xì)胞性纖維瘤。2006年Irving報(bào)道了75例卵巢富于細(xì)胞性纖維瘤，其中包括40例核分裂象＞4/10 HPF，但腫瘤細(xì)胞無(wú)異型性或有輕度非典型性，部分有隨訪結(jié)果的患者都存活，且無(wú)疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移［1］。作者將這類(lèi)核分裂象＞4/10 HPF但瘤細(xì)胞無(wú)異型性或有輕度非典型性的富于細(xì)胞性纖維瘤命名為核分裂活躍的富于細(xì)胞性纖維瘤。2014年WHO乳腺及女性生殖器官腫瘤中也將核分裂活躍，但是細(xì)胞異型性不顯著的腫瘤單獨(dú)提出［4］?；颊甙l(fā)病年齡在14～93歲，平均41歲［1］。在大多數(shù)患者臨床表現(xiàn)主要為盆腔包塊，少數(shù)表現(xiàn)為腹痛，極少數(shù)患者伴腹水（Meigs 綜合征）和血清 CA125 增高［3，5-7］，該文中 5例均表現(xiàn)為盆腔包塊，只有1例出現(xiàn)下腹痛，與報(bào)道相符。

3.1組織學(xué)特征其組織學(xué)特征非常類(lèi)似于富于細(xì)胞性纖維瘤，腫瘤多數(shù)與周?chē)殉步M織分界清楚，腫瘤由增生的致密梭形成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞組成，細(xì)胞交叉呈束狀排列，部分病例腫瘤內(nèi)可見(jiàn)局灶少細(xì)胞水腫區(qū)域，腫瘤細(xì)胞呈梭形或短梭形，無(wú)異型性或輕度非典型性，帶蒂腫瘤扭轉(zhuǎn)后易出血壞死，水腫，鏡下或在腫瘤壞死區(qū)域周?chē)梢?jiàn)中度非典型性［3，6］；結(jié)合該文病例及相關(guān)文獻(xiàn)，大多數(shù)病例核分裂象為4～9/10 HPF，極少數(shù)病例出現(xiàn)10～20/10 HPF，但均未見(jiàn)病理性核分裂象。

3.2免疫組化特征腫瘤細(xì)胞通常Vimentin及CD10 彌漫陽(yáng)性，WT-1、α-inhibin、CD56、CK、ER、PR、CD56 及 calretitin 不同程度陽(yáng)性，CD99、CD34、CD117、Dog-1、S-100及Desmin均陰性， 部分文獻(xiàn)中提到極少數(shù)SMA呈陽(yáng)性，Ki-67增殖指數(shù)一般在10%左右，亦有 30%的報(bào)道［1，8-10］。 該文免疫組化結(jié)果與報(bào)道相符。

3.3鑒別診斷核分裂象活躍的富于細(xì)胞性纖維瘤通常與纖維肉瘤、卵泡膜瘤和黃素化卵泡膜瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、胃腸間質(zhì)瘤及卵巢富于細(xì)胞的平滑肌瘤等腫瘤鑒別。

3.3.1 纖維肉瘤 組織學(xué)形態(tài)與MACF相似，但預(yù)后及治療有明顯差異，因此二者區(qū)分尤為重要，纖維肉瘤罕見(jiàn)，瘤體較大，常伴廣泛出血和壞死，常與膀胱、網(wǎng)膜和腸管粘連［1］，鏡下見(jiàn)瘤細(xì)胞為中-重度異型性，有明顯的核分裂象（4～25/10 HPF），且可見(jiàn)病理核分裂［11］。

3.3.2 卵泡膜瘤和黃素化卵泡膜瘤 這兩種腫瘤常伴有激素水平升高的臨床表現(xiàn)［5］。卵泡膜瘤瘤體呈灰黃色，由多角形和梭形細(xì)胞組成，胞體界不清，胞質(zhì)豐富和空泡化，常透明變性斑塊，黃素化卵泡膜瘤常與硬化性腹膜炎相關(guān)，腫瘤細(xì)胞由黃素化的細(xì)胞組成，MACF則由致密的梭形細(xì)胞組成，偶見(jiàn)黃素化的間質(zhì)細(xì)胞，但黃素化的間質(zhì)細(xì)胞數(shù)量較少。

3.3.3 子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤 卵巢子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤常伴有子宮內(nèi)膜異位癥，瘤細(xì)胞類(lèi)似于增殖期子宮內(nèi)膜，瘤體較小，免疫組化CD10陽(yáng)性，而αinhibin、CD56、calretitin和WT-1陰性。 結(jié)合相關(guān)病史及免疫組化即可與MACF相鑒別。

3.3.4 胃腸間質(zhì)瘤 當(dāng)間質(zhì)瘤轉(zhuǎn)移至卵巢是需要與MACF鑒別，瘤細(xì)胞呈梭形，胞核輕至中度異型，核分裂象與MACF相似，但免疫標(biāo)記CD117、Dog-1及 CD34 陽(yáng)性，而 α-inhibin、CD56、calretitin 和 WT-1陰性，有助于二者鑒別。

3.3.5 卵巢富于細(xì)胞的平滑肌瘤 腫瘤細(xì)胞束狀排列，缺乏膠原纖維，胞質(zhì)明顯嗜酸性，核鈍圓，免疫組化平滑肌源性標(biāo)志物呈陽(yáng)性［6，12］，可與之鑒別。

目前，卵巢核分裂象活躍的富于細(xì)胞性纖維瘤的治療方式以手術(shù)為主，其預(yù)后一般較好，Irving等報(bào)道的40例MACF中，18例隨訪結(jié)果中無(wú)一例復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或死亡［1］，僅有二例原發(fā)腫瘤切除后在6～8年后復(fù)發(fā)的報(bào)道［13］，其他報(bào)道也均未見(jiàn)患者死亡。這些資料提示MACF的生物學(xué)行為良性或低度惡性，治療手段主要靠手術(shù)完全切除腫瘤，因?yàn)橐獓?yán)格掌握MACF和纖維肉瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以采取正確的治療手段，但手術(shù)切除后仍需要長(zhǎng)期隨訪。