鞠曉偉，黃 濤，吳曉光

拇指外翻是前足部最常見的畸形，其病理改變包括：第1跖骨內(nèi)收，拇趾外翻、旋前，第1跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮，第1跖骨頭內(nèi)側(cè)出現(xiàn)骨贅、進(jìn)而出現(xiàn)拇囊炎［1］。對于局部疼痛長期保守治療效果差的患者，往往需要手術(shù)治療。目前已知的矯正手術(shù)多達(dá)上百種，第1跖骨遠(yuǎn)端Chevron截骨術(shù)，其優(yōu)勢在于操作相對簡單、截骨穩(wěn)定性好、骨愈合快以及對 DMMA 角的糾正［2，3］，因此是臨床上應(yīng)用較為廣泛的一種術(shù)式，但傳統(tǒng)Chevron截骨術(shù)對于中重度拇外翻的患者，由于矯正力度不足往往術(shù)后治療效果欠佳［4］。近幾年一些學(xué)者通過改良Chevron截骨術(shù)治療中重度拇外翻取得了良好的臨床效果。為探討改良Chevron截骨術(shù)治療中重度拇外翻的有效性，選取筆者所在醫(yī)院2014年1月—2018年6月收治的采用改良Chevron截骨術(shù)治療中重度足拇外翻患者95例（100足）作為該次研究對象，回顧性分析其相關(guān)臨床資料，探討改良Chevron截骨手術(shù)治療中重度足拇外翻的近期療效。

1 資料與方法

1.1一般資料選取筆者所在醫(yī)院2014年1月—2018年6月收治的中、重度足拇外翻患者95例（100足）作為該次對象進(jìn)行研究，回顧性分析其相關(guān)臨床資料。其中男25例，女75例；年齡34～74歲，平均（48.3±10.2）歲。其中雙側(cè) 5例、右足 30例、左足60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)術(shù)前負(fù)重位X線將拇外翻患者分為輕、中、重度，輕度［5］：HVA＜20°，IMA≤13°； 中度：20°＜HVA≤40°，13°＜IMA≤16°； 重度：HVA＞40°，IMA＞16°。 按此標(biāo)準(zhǔn)選取中、重拇外翻患者且有局部持續(xù)性疼痛，影響日常行走，保守治療6個(gè)月效果差的為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有扁平足、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史；（2）神經(jīng)肌肉性疾病所致拇外翻患者；（3）合并重度跖趾關(guān)節(jié)炎的拇外翻患者；（4）伴有明顯跖楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)的拇外翻患者。

1.2方法所有患者均采用第1跖骨近端改良Chevron截骨手術(shù)治療，具體為：采用局部麻醉。于第1跖趾關(guān)節(jié)背內(nèi)側(cè)做一直切口，第1跖骨頭充分顯露后，切除內(nèi)側(cè)骨贅，在跖骨頭內(nèi)側(cè)截骨面中心設(shè)置“V”形截骨頂點(diǎn)，距離關(guān)節(jié)面1.0～1.5 cm。跖骨干長軸與“V”形截骨的上臂呈80～90°。根據(jù)IMA角適當(dāng)調(diào)整下臂截骨的長度和方面，IMA角越大則“V”形下臂越接近水平且越長。如果患者DMAA角增大15°以上，則將閉合楔形截骨作于“V”形上臂底邊向內(nèi)側(cè)。將跖骨頭在截骨后向外側(cè)推移，可適當(dāng)松解周圍軟組織以確保推移順利，向外推移跖骨頭的最大距離可達(dá)跖骨頸1/2處。采用直徑3.0 cm的空心釘1～2枚根據(jù)截骨長短進(jìn)行固定。將足拇趾模擬負(fù)重下向內(nèi)翻，若外側(cè)軟組織感覺緊張，則需松解外側(cè)拇收肌及關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)，如果患者伴有其余跖骨頭疼痛、胼胝，則需實(shí)施常規(guī)Weil截骨。如果患者的足拇外翻畸形仍然殘留，且延長至背內(nèi)側(cè)切口，則需實(shí)施Akin拇趾近節(jié)截骨。對內(nèi)固定位置和矯形效果與透視下進(jìn)行檢查是否滿意，對切口進(jìn)行縫合前，需緊縮縫合內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊。最后于第1～2趾蹼間放置夾墊，用繃帶行“8”字包扎，并用寬膠布固定。

1.3觀察指標(biāo)比較手術(shù)前后患者VAS評分 （采用視覺模擬評分量表評價(jià)，分值為0～10分，0分無痛，10分劇烈疼痛，分值高低與疼痛程度呈正比）、AFOAS評分（采用美國足踝外科學(xué)會(huì)足部功能評分評定，滿分10分，足部功能恢復(fù)情況與分值高低呈正比）、DMAA角（第1跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角）、IMA角（第1、2跖骨間夾角）、HVA角（拇趾外翻角啊）等變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后情況該組100例患者均隨訪（20.4±8.1）個(gè)月，且未發(fā)生拇內(nèi)翻、跖骨頭壞死、切口并發(fā)癥等，僅2例出現(xiàn)拇趾背皮膚麻木，且均獲得骨性愈合，末次隨訪無復(fù)發(fā)，但有7例跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍相對縮小。

2.2手術(shù)前后比較該組患者手術(shù)前后VAS評分、AFOAS評分、DMAA角、IMA角、HVA角等均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)對比（）

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)對比（）

時(shí)間 VAS評分 AFOAS評分 DMAA角 IMA角 HVA角術(shù)前 6.4±3.2 5.1±1.3 20.5±8.7 15.2±3.3 37.1±6.3術(shù)后 1.5±0.5 8.2±1.4 6.1±3.3 4.6±2.7 7.8±3.1 t值 3.6541 3.2655 5.0341 8.5874 14.2314 P值 0.031 0.034 0.021 0.000 0.000

3 討論

拇指外翻是前足部常見的足部畸形，由于拇趾向外傾斜，第一跖骨內(nèi)翻，增大，第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅形成，常常伴拇囊炎和第1跖骨頭內(nèi)側(cè)疼痛。因疼痛往往影響患者的日常生活。對于長期保守治療效果差的患者，手術(shù)治療是最佳的手段。拇趾外翻的矯正手術(shù)的主要目的是恢復(fù)第1跖趾關(guān)節(jié)和拇趾形態(tài)、功能的平衡，緩解患者的疼痛癥狀［6］。

隨著早期軟組織手術(shù)矯正拇外翻手術(shù)技術(shù)被臨床證實(shí)效果差，目前臨床治療拇外翻主要是通過截骨矯正來實(shí)現(xiàn)的，根據(jù)截骨位置選擇可分為近端、跖骨干、基底截骨技術(shù)，近端截骨技術(shù)，如：Chevron截骨術(shù)；跖骨干截骨技術(shù)，如：Scarf截骨術(shù)；基底截骨技術(shù)，如：Ludloff截骨術(shù)；如存在趾骨外翻，可行Akin截骨術(shù)。目前認(rèn)為中重度拇外翻建議選擇跖骨干或基底部截骨技術(shù)，但跖骨干及基底部截骨術(shù)相對于近端截骨術(shù)有手術(shù)難度大、創(chuàng)傷大、并發(fā)多等缺點(diǎn)，而Chevron截骨術(shù)操作更為簡單、手術(shù)創(chuàng)傷也較小，并可有效矯正 DMMA 角［7，8］。 但傳統(tǒng)的Chevron截骨術(shù)，受跖骨頭在截骨后向外側(cè)推移超過1/2趾骨干后會(huì)造成截骨端不穩(wěn)定的缺點(diǎn)，只適用于輕、中度的足拇外翻［9，10］。

而通過采用改良Chevron截骨手術(shù)，其優(yōu)勢在于：跖骨干的長軸與“V”形截骨上臂垂直，下臂更加水平并可根據(jù)患者實(shí)際情況適當(dāng)延長截骨長度，進(jìn)而增加了截骨面積，保證截骨后穩(wěn)定性，使其取得類似Scarf截骨的矯正效果，并可有效避免Scarf截骨術(shù)的“溝槽”效應(yīng)；增大的DMAA角可通過楔形截骨矯正；對于中重度足拇外翻，若其IMA角＞20°，則下臂的長度可達(dá)跖骨干干骺端，且長度可做適當(dāng)調(diào)整。因而改良后的第1跖骨遠(yuǎn)端Chevron截骨適用范圍擴(kuò)大明顯，且矯形能力有所增強(qiáng)。該文的研究中，該組100例患者均隨訪（20.4±8.1）個(gè)月，且未發(fā)生拇內(nèi)翻、跖骨頭壞死、切口并發(fā)癥等，患者手術(shù)前后VAS評分、AFOAS評分、DMAA角、IMA角、HVA角等均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。因此可見，改良Chevron截骨手術(shù)治療中重度足拇外翻具有積極作用和價(jià)值。

綜上所述，改良Chevron截骨手術(shù)治療中重度足拇外翻的近期療效顯著，即可獲得良好骨性愈合，且可減輕患者疼痛，改善其預(yù)后，因此值得應(yīng)用推廣。