李歡歡，溫 珍

顱內(nèi)動脈瘤破裂可導(dǎo)致自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，且動脈瘤破裂后容易引起再出血，14 d內(nèi)約33%的患者動脈瘤再次破裂，使得此類患者的致殘率、病死率均較高［1］。介入手術(shù)具有微創(chuàng)和安全等優(yōu)勢，且隨著介入手術(shù)適應(yīng)證的進(jìn)一步延伸，使得超早期介入栓塞治療成為可能。有研究報道，超早期介入栓塞治療用于Hunt-Hess高分級顱內(nèi)動脈瘤破裂患者具有顯著的效果，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后［2］。為此，筆者研究分析超早期血管內(nèi)介入栓塞治療對顱內(nèi)動脈瘤破裂患者即時栓塞效果、并發(fā)癥和預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料收集筆者所在醫(yī)院2015年3月—2019年3月180例行超早期血管內(nèi)介入栓塞治療（動脈瘤破裂后24 h內(nèi)）的動脈瘤破裂患者臨床資料。其中，男99例，女81例；年齡36～81歲，平均（54.96±9.34）歲；急診入院，以無誘因驟發(fā)劇烈頭痛、惡心、嘔吐、頭暈為首發(fā)癥狀；動脈瘤類型：前循環(huán)127例，后循環(huán)53例；Hunt-Hess分級：Ⅰ級29例，Ⅱ級69例，Ⅲ級65例，Ⅳ級17例；既往病史：高血壓病史67例，糖尿病史25例。

1.2治療方法患者均行全身麻醉，以股動脈為手術(shù)入路途徑；將6F導(dǎo)引導(dǎo)管與Y閥、三通連接，將導(dǎo)絲導(dǎo)引放至頸椎上段C2水平。注入肝素，行多角度造影檢查，觀察病變部位、腫瘤直徑、形態(tài)學(xué)、瘤頸及與載瘤動脈和分支血管關(guān)系。將Echelon-10微導(dǎo)管于微導(dǎo)絲引導(dǎo)下超選載瘤動脈中部，選擇合適的微彈簧圈進(jìn)行填塞，以填塞致密為宜。對術(shù)中需支架輔助栓塞者，給予急診雙抗給藥。通過微導(dǎo)絲將輸送導(dǎo)管送至載瘤動脈，選用合適的支架進(jìn)行輔助栓塞。觀察支架栓塞位置，根據(jù)具體情況對支架位置進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，確保支架兩端均至少高出動脈瘤頸5 mm。在前端越過動脈瘤頸后將微導(dǎo)絲撤出，撤出微導(dǎo)管釋放支架，均行平行式栓塞，行血管造影檢查提示支架位置滿意。釋放支架前，給予替羅非班5 ml于血管內(nèi)推注，接著以5 ml/h靜脈泵入替羅非班。微導(dǎo)管處于動脈血管壁與支架之間，接著將其送至彈簧圈栓塞動脈瘤。明確支架位置，血管通暢后解脫支架，術(shù)后評估栓塞程度。術(shù)后以5 ml/h繼續(xù)靜脈泵入替羅非班，持續(xù)12 h，口服氯吡格雷75 mg/d與阿司匹林100 mg/d，持續(xù)6個月。術(shù)后3～4 h，將導(dǎo)管鞘拔出，局部壓迫止血并加壓包扎，下肢制動24 h。術(shù)后給予預(yù)防腦血管痙攣藥物，靜脈滴注，行術(shù)后顱腦CT復(fù)查，判斷是否需采取腦室穿刺引流，早期行腰穿放出血性腦脊液。

1.3療效評價（1）即時栓塞效果：在患者血管內(nèi)介入栓塞結(jié)束后，立即行血管造影檢查，根據(jù)Raymond分級對其即時栓塞效果評估，分為1級：瘤體完全、致密栓塞（包括瘤頸在內(nèi)）；2級：瘤體栓塞致密，但瘤頸部分殘留；3級：瘤體部分殘留［3］。（2）并發(fā)癥：記錄患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，如穿刺部位血腫、腦積水、腦血管痙攣、再出血或腦梗死等。（3）預(yù)后：采用格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow Outcome Scale，GOS）評估患者術(shù)后3個月預(yù)后狀況，分為1分：死亡；2分：植物生存，僅有最小反應(yīng)；3分：重度殘疾，日常生活不能自理；4分：輕度殘疾，但日常生活可自理；5分：恢復(fù)良好，可恢復(fù)日常生活［4］。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法將數(shù)據(jù)錄入SPSS 23.0版統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料用（）表示，計數(shù)資料的比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后即時栓塞效果患者術(shù)后均即刻行數(shù)字減影血管造影檢查，均順利完成血管內(nèi)栓塞操作，其中Raymond分級1級133例，2級35例，3級12例。術(shù)中動脈瘤破裂7例，經(jīng)致密填塞后止血良好，術(shù)后經(jīng)腰大池持續(xù)引流等處理后恢復(fù)滿意；彈簧圈填塞過程中，8例患者出現(xiàn)前交通動脈內(nèi)血栓形成，于微導(dǎo)管內(nèi)推注替羅非班，血管造影檢查提示前交通動脈血流恢復(fù)良好。不同動脈瘤類型患者術(shù)后Raymond分級情況的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.59，P＞0.05），見表 1。

表1 不同動脈瘤類型患者術(shù)后Raymond分級情況的比較［例（%）］

2.2術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況術(shù)后發(fā)生腦血管痙攣3例，腦梗死1例，再出血2例，無腦積水、穿刺部位血腫等其他并發(fā)癥。

2.3預(yù)后狀況出院后隨訪3個月，按照格拉斯哥預(yù)后評分（GOS），其中死亡3例，輕度殘疾26例，重度殘疾17例，恢復(fù)良好134例。3例死亡患者均為Hunt-Hess分級Ⅳ級者，術(shù)后嚴(yán)重腦血管痙攣2例，腦梗死1例；出院時未恢復(fù)意識，出院后2個月死于肺部感染1例，出院后1個月死于再出血2例。不同動脈瘤類型患者GOS評分的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.94，P＞0.05），見表 2。

表2 不同動脈瘤類型患者GOS評分的比較［例（%）］

3 討論

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的存活患者，亦有可能發(fā)生動脈瘤再次破裂，發(fā)病后24 h和第1周末是再出血的高峰期，且再出血者的致殘率和致死率均較高，可高達(dá)80%［5］。因此，盡早發(fā)現(xiàn)并及時對顱內(nèi)動脈瘤破裂患者進(jìn)行干預(yù)是預(yù)防或減少再出血，提高患者生存率的關(guān)鍵。隨著近年來神經(jīng)介入技術(shù)的不斷提升，血管內(nèi)介入栓塞在目前臨床治療腦動脈瘤等類型的患者中起到日益重要的作用［6］。雖目前研究者對顱內(nèi)動脈瘤破裂患者早期治療適應(yīng)證的看法尚存爭議，但多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為顱內(nèi)動脈瘤破裂患者可能在接受擇期手術(shù)中由于動脈瘤再次破裂出血而引發(fā)死亡，擇期手術(shù)可能會使得患者失去手術(shù)干預(yù)的最佳時機(jī)，因此其認(rèn)為此類患者應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療可盡可能減少死亡事件的發(fā)生［7，8］。

介入栓塞與開顱夾閉均為急性期顱內(nèi)動脈瘤破裂患者的重要治療方法［9］。但有研究表明，相比開顱夾閉治療，早期介入栓塞對顱內(nèi)動脈瘤破裂患者的治療效果更為理想［10］。因血管內(nèi)介入栓塞治療具有微創(chuàng)、有效且安全等優(yōu)勢，已成為目前臨床治療顱內(nèi)動脈瘤患者的重要治療方法。介入治療是目前臨床治療高級別動脈瘤患者的主要方法，其入路簡單、方便，且創(chuàng)傷小，同時動脈瘤一旦確診即可進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，可及時、有效改善患者的預(yù)后狀況，提高生存質(zhì)量和生活質(zhì)量。該組患者術(shù)后均即刻行數(shù)字減影血管造影檢查，均順利完成血管內(nèi)栓塞操作，其中Raymond分級1級133例，2級 35例，3級12例。顱內(nèi)動脈瘤破裂患者采取超早期介入栓塞治療具有良好的即時栓塞效果，并發(fā)癥的發(fā)生率較少。

作為動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的一種常見并發(fā)癥，腦血管痙攣亦是引起患者后期致殘率升高的病理基礎(chǔ)［11］。據(jù)報道，3 d～3周是蛛網(wǎng)膜下腔出血引起腦血管痙攣的高發(fā)時期，且7 d左右時最為嚴(yán)重，而在10 d后可逐漸減輕［12，13］。 腦血管痙攣的發(fā)生與紅細(xì)胞崩解后的產(chǎn)物密切相關(guān)，所以顱內(nèi)動脈瘤破裂患者應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，并且于術(shù)后早期采取腰大池持續(xù)引流，有助于盡快促使出血性腦脊液釋放，從而可減少致痙攣物質(zhì)，使得發(fā)生腦血管痙攣的風(fēng)險性明顯下降。已有研究表明，超早期顯微手術(shù)可作為臨床治療動脈瘤破裂合并顱內(nèi)血腫患者的一種安全、有效術(shù)式，可有效改善患者意識狀態(tài)［14］。國內(nèi)研究表明，超早期顯微外科手術(shù)并不會增加顱內(nèi)動脈瘤破裂患者的手術(shù)風(fēng)險性，安全、有效、可行，可作為預(yù)防患者動脈瘤破裂再出血的重要方法［15］。

綜上所述，顱內(nèi)動脈瘤破裂患者采取超早期介入栓塞治療具有良好的即時栓塞效果，且手術(shù)并發(fā)癥較少，具有確切的有效性和安全性，可提高患者預(yù)后狀況，避免動脈瘤再次破裂出血。