胡承方 ，朱 捷，羅 莉, ，曹建文, ，陶敏芳,

1.上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院醫(yī)務處，上海 200233；2.上海交通大學中國醫(yī)院發(fā)展研究院醫(yī)院運營研究所，上海 200233；3.上海交通 大學附屬第六人民醫(yī)院醫(yī)院管理研究中心,上海 200233；4.上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院績效管理處，上海 200233；5.上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院院長辦公室，上海 200233

自新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）疫情發(fā)生以來，全球確診病例不斷增加，對全世界造成了巨大影響[1-2]。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）在2020 年1 月12 日臨時將此次疫情的新型冠狀病毒命名為2019-nCoV[3]。我國國家衛(wèi)生健康委員會已將該病毒導致的COVID-19 納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并按照甲類傳染病管理[4]。

目前，國內(nèi)疫情逐漸好轉(zhuǎn)[5]，國外疫情卻日趨嚴重。急診管理是疫情改善與否的重要原因之一。在COVID-19疫情防控期間，公立醫(yī)院急診作為抗擊疫情的最前沿陣地，是疑似病例篩查、危重患者搶救的重要場所，也是防止院內(nèi)感染的重點管理區(qū)域。因此，分析COVID-19 疫情防控期間醫(yī)院急診的特殊情況和特色管理措施很有必要?，F(xiàn)將上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院急診防控工作的措施分析報道如下，以期為提高公立醫(yī)院急診防控COVID-19 的效率及質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

收集上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院2020 年1 月—2月的急診總就診量和各科室急診就診量，以及疫情期間醫(yī)院采取的管理制度和防控措施。

1.2 方法

1.2.1 患者管理 疫情期間，為保障患者得到有序、及時的治療，并且避免院內(nèi)交叉感染，醫(yī)院從患者就診、防護和宣教三方面入手，全面優(yōu)化就診流程，提升患者防護意識，緩解焦慮情緒。

（1）患者就診 急診是疫情期間大部分患者到達醫(yī)院的“第一站”，為了避免疑似病例篩選遺漏、加快分診效率，醫(yī)院建立了急診防控COVID-19 預檢制度。體溫和流行病學史是分診的第一關(guān)：體溫＞37.3 ℃需直接分診至發(fā)熱門診，其中，有流行病學史者由急診預檢安排專職人員經(jīng)專用通道護送至發(fā)熱門診，無流行病學史的患者按指示牌經(jīng)專用通道自行前往發(fā)熱門診；無體溫異常且無流行病學史的患者則進一步分診至急診各?？圃\室。呼吸道或消化道癥狀是對無體溫異常但有流行病學史的患者進行分診的第二關(guān)：有呼吸道或消化道癥狀的患者分診到發(fā)熱門診，且由專職人員護送經(jīng)專用通道至發(fā)熱門診；無呼吸道或消化道癥狀的患者分診到急診特診室（特診室適用于來自于重點地區(qū)，但不符合發(fā)熱門診就診條件的患者）。

（2）患者防護 ① 患者及陪同人員進入診療區(qū)域必須全程正確佩戴口罩，帶呼吸閥的口罩須用膠條封堵。② 勸誡家屬非必要時不得進入急診區(qū)域，確需陪同的患者原則上限1 名陪同人員。③ 所有人員進入診療區(qū)域之前必須接受在醫(yī)院門口的首次測溫、急診樓預檢處的第二次測溫、流行病學調(diào)查，以及重點診療區(qū)域的第三次測溫。

（3）患者宣教 ① 醫(yī)院公共區(qū)域屏幕循環(huán)播放關(guān)于COVID-19 疫情防控的相關(guān)內(nèi)容，包括醫(yī)用口罩的正確佩戴方式、六步洗手法、咳嗽禮儀、疫情醫(yī)學觀察和居家隔離等。② 加強急診大廳巡查和督導，指導患者及陪同人員正確佩戴口罩、間隔就坐、注意手衛(wèi)生和相對距離。③ 向就診患者提供由醫(yī)院制作的COVID-19 疫情防控的宣傳手冊和資料。④ 對于個別過度焦慮的患者，醫(yī)護人員主動介紹目前疫情控制的情況，緩解其焦慮程度，做好安撫工作，同時宣傳恰當防護的知識。

1.2.2 急診區(qū)域特色管理 疫情期間，為保障急診患者能夠獲得及時有效的治療，同時減少交叉感染的風險，根據(jù)急診各區(qū)域的不同職能，面臨風險的各不相同，采取特色管理的方式。

（1）急診通道 急診通道的區(qū)域職能為進出急診大廳，主要風險為出入口多、人員流動無序、難以管理。管理要點包括：①急診出入口通道改變以往出入口為同一扇大門的模式，設(shè)立分別獨立的入口和出口，設(shè)立單向人流通道，避免人員對沖。②區(qū)分患者通道和家屬通道，在人流量增加時，首先確?；颊哌M入急診區(qū)域就診。③為了不影響危重癥患者的搶救工作，設(shè)立可臨時開啟的搶救專用通道；一旦遇到需要直接進入搶救室的患者，可從急診入口直接通過臨時開放的搶救專用通道進入，使用完畢立刻關(guān)閉。④醫(yī)院急診出入口非常多，在確保消防安全的前提下，關(guān)閉其中部分通道，且所有出入口均加強安保力量，以保證無關(guān)人員不得進入。⑤進入急診通道前需進行首次測溫，對于體溫＞37.3 ℃的患者，直接引導其至發(fā)熱門診，避免疑似病例進入急診大廳，引發(fā)院內(nèi)交叉感染。

（2）急診預檢 急診預檢作為醫(yī)院抗擊COVID-19 的重要關(guān)口，落實快速、有效的防控措施尤為重要，直接關(guān)系到COVID-19 患者的診治工作和醫(yī)院的醫(yī)療安全。急診預檢區(qū)域職能為預檢分診，主要風險為人群易聚集、可能存在陽性患者。管理要點包括：①第二次測溫：采用紅外人體表面溫度測量篩檢儀（紅外篩檢儀）結(jié)合耳腔式醫(yī)用紅外體溫計（紅外耳溫計）的方式進行。就診患者使用紅外耳溫計測量體溫；陪同家屬經(jīng)紅外篩檢儀動態(tài)監(jiān)測，如有異常，再用紅外耳溫計進行復測。紅外篩檢儀測溫的標準值37.3 ℃按照國家紅外溫度計校準規(guī)范（JJF-1107-2003）進行校準，經(jīng)過實地多次調(diào)試后確定，最大程度地避免假陽性和假陰性的出現(xiàn)。②流行病學調(diào)查：確保進入診療區(qū)域的人群完成流行病學調(diào)查。調(diào)查表根據(jù)國家診療方案的更新，國內(nèi)疫情區(qū)域疾病發(fā)展、復工進度等變化而不斷更新；調(diào)查方式隨著“隨申碼”和“行程證明”的出現(xiàn)而相繼調(diào)整，確保流行病學調(diào)查結(jié)果的真實性和可信度。③疑似病例轉(zhuǎn)運：對測溫和流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)的COVID-19 疑似病例，立即護送轉(zhuǎn)運至發(fā)熱門診。轉(zhuǎn)運由全面防護的專職人員負責，按指定線路（人流量少的露天線路）送至發(fā)熱門診。④分診：根據(jù)國家診療方案中疑似病例的診斷標準[4]，不斷更新急診分診流程圖，同時加強對預檢人員的培訓，做到每位上崗人員必須明確針對每一種情況的處置流程。對于非發(fā)熱且無流行病學史的患者，按急診正規(guī)流程分診。⑤人員配置：在維持急診日常工作的前提下，及時調(diào)配人員加強預檢工作、明確分工，測溫、流行病學調(diào)查、分診、登記、安保各環(huán)節(jié)緊密配合，由急診科值班護士長現(xiàn)場指揮，處理突發(fā)事件。

（3）急診各專科診室 急診各?？圃\室是急診患者診治的場所，主要風險為人群易聚集，候診、就診時有交叉感染風險。醫(yī)院在疫情期間對院內(nèi)醫(yī)師情況進行整體梳理和調(diào)整。因有大批醫(yī)生支援“前線”，為確保急診的正常運行，特別加強了急診內(nèi)科醫(yī)師的配置和培訓。管理要點包括：①根據(jù)?？苹颊叩脑\量情況，診室門口必要時配備分診護士負責二次分診，避免患者聚集。②保證“一人一診室”，要求家屬在診室外等候，保持診室良好通風并定時清潔、消毒。③所有?？圃\室醫(yī)生接診時，必須再次詢問流行病學史，并記錄在病歷中，醫(yī)務處不定期抽查；同時，要求重點科室加強胸部CT 檢查，有可疑病例立刻護送至發(fā)熱門診排查。

（4）急診搶救室 急診搶救室是危重患者搶救治療的場所，主要風險是人群易聚集、患者病情危重易感、交叉感染風險大。疫情期間，患者往往在輕癥時懼怕交叉感染不愿來院就診，在一定程度上拖延了病情，導致病情加重，導致?lián)尵仁业幕颊邤?shù)量并未減少，且危重患者的陪護者較多，增加了院內(nèi)交叉感染的風險。管理要點包括：① 設(shè)置搶救室門禁系統(tǒng)及保安24 h 工作制度；加強落實搶救室內(nèi)不留家屬的規(guī)定，根據(jù)就醫(yī)公告，做好溝通、解釋工作。②加速搶救室滯留患者的分流，減少交叉感染的風險。③對于病情危重且無家屬，無法完成流行病學調(diào)查的患者，專門辟出專用搶救隔離區(qū)，加強患者分流；排除COVID-19 后，再轉(zhuǎn)移至普通搶救區(qū)域。

（5）急診留觀室 急診留觀室是患者留院觀察的場所，主要風險是人群易聚集、家屬數(shù)量較多、交叉感染風險大，更是聚集性發(fā)病的危險區(qū)域。一旦分流緩慢，就會導致通道阻塞、人群聚集。疫情期間，醫(yī)院重點整治留觀區(qū)域，管理要點包括：①由主管醫(yī)師客觀評估患者病情，嚴控收治數(shù)量，必須收治的患者做到最多留1 名陪護者。②倡導電話交流病情及手機視頻探視。③不定時檢查患者及家屬的口罩佩戴及手衛(wèi)生情況，并及時督導和整改，加強臨時留觀患者的管理。④嚴格陪護“一人一卡一口罩”管理，對陪護者做好實名登記、健康監(jiān)測和防護。⑤急診科聯(lián)合醫(yī)務處每日梳理滯留患者情況，制定分流計劃，協(xié)調(diào)收治科室，減少患者滯留時間。

（6）急診補液室 急診補液室是急診患者補液的場所，也是急診人群容易聚集的場所。主要風險是人群易聚集，補液時間長，人員不固定、流動性大、互相接觸機會大，交叉感染風險大。疫情發(fā)生以來，醫(yī)院日平均補液人次約為160，其中主要為急診普通內(nèi)科、急診普通外科。為了避免人員聚集、降低交叉感染風險，醫(yī)院采取了一系列管控措施，以期規(guī)范靜脈用藥指征、減少補液人數(shù)。管理要點包括：①由科室行政主任牽頭，制定各?？频难a液標準，嚴格掌握輸液指征，定期督導和巡查執(zhí)行情況。② 聯(lián)合藥劑科加強輸液處方點評頻率，下發(fā)整改單，督促落實整改意見。③醫(yī)務處每日核查處方明細，發(fā)現(xiàn)不合理用藥，即時約談當事醫(yī)師，并向相關(guān)科室主任通報。④補液室門口設(shè)置第三次測溫點，對于發(fā)熱患者詳細登記相關(guān)信息。⑤設(shè)置發(fā)熱隔離補液區(qū)，相對獨立于急診補液室，用于發(fā)熱患者補液，減少交叉感染的風險。⑥輸液座位同向間隔就坐，全程佩戴口罩，預留應急隔離空間，患者之間保持安全距離。⑦原則上家屬不能進入補液室，特殊情況需要進入時，對家屬做好實名登記和測溫工作。

（7）急診重癥監(jiān)護室 重癥監(jiān)護室是危重患者監(jiān)護治療的場所，主要風險是患者病情危重易感、交叉感染風險大。為了避免重癥監(jiān)護室爆發(fā)院內(nèi)感染，管理要點包括：①采用封閉式管理，根據(jù)就醫(yī)公告與患者和家屬進行溝通，取消每日常規(guī)家屬探視時間。②對于意識清楚的患者，提倡采用電話交流病情及手機視頻探視。③對于確實需要來院探視和交流病情的情況，采取主管醫(yī)師電話預約制。家屬進入重癥監(jiān)護室前進行第三次測溫，并做好實名制登記。

（8）急診科CT 室 急診科CT 室是患者檢查的場所，主要風險是可能出現(xiàn)陽性患者、交叉感染風險大。胸部CT檢查對于COVID-19 患者的診治非常重要。在醫(yī)院發(fā)熱門診專用CT 啟用之前，所有發(fā)熱門診患者都在急診放射科進行胸部CT 檢查。管理要點包括：①設(shè)置發(fā)熱門診專用CT 室，開辟專用通道，避免與急診患者接觸和共用檢查設(shè)備。②制定發(fā)現(xiàn)疑似病例后處置預案，一旦發(fā)現(xiàn)影像學表現(xiàn)高度疑似者，立刻通知發(fā)熱門診和上級主管部門。③嚴格按院內(nèi)感染控制要求對專用CT 室消毒，對疑似患者進行檢查后，必須確認消毒完成方能安排下一位患者檢查。

1.2.3 醫(yī)護人員管理 疫情期間，需要加強醫(yī)護人員管理，措施包括調(diào)整調(diào)配模式、個人防護、知識培訓以及身心健康管理等。

（1）調(diào)整調(diào)配模式 由于醫(yī)院派遣了多批呼吸內(nèi)科、感染科、急診醫(yī)學科和重癥醫(yī)學科的醫(yī)護人員支援武漢和上海公共衛(wèi)生臨床中心，醫(yī)護人員的大量減少導致急診內(nèi)科患者的診治壓力增大。為保證醫(yī)院疫情防控，全院急診相關(guān)人員取消全部休假，24 h 待命。管理措施包括：①依據(jù)年齡、健康狀況、專業(yè)技術(shù)水平等，選取自愿報名的醫(yī)師建立支援梯隊，分批次進入急診工作。②科室根據(jù)實際情況進行醫(yī)護人力資源調(diào)整，制定一線、二線護理人員替換方案，保證科室人員儲備充足。

（2）個人防護 對COVID-19 疫情，高度強調(diào)防護意識，全體急診醫(yī)護人員完成三級防護的培訓與演練，如手衛(wèi)生、穿脫防護服，落實到個人。急診科是防控疫情一線科室，所有人員每日自行監(jiān)測身體狀況，發(fā)現(xiàn)身體不適及時報告，并采取相應隔離觀察措施。根據(jù)各區(qū)域和科室特點，對醫(yī)護人員采取特色防護措施：①特診室相關(guān)科室當班醫(yī)師做好相應防護，避免與其他患者的密切接觸。②急診各科室醫(yī)護人員采取一級防護，部分重點科室采取二級防護。③搶救室和放射科醫(yī)護人員全部按照二級防護要求著裝。醫(yī)院專門辟出病房用于本院醫(yī)務人員醫(yī)學觀察，同時提供全方位關(guān)愛措施，包括生活用品、食物、書報雜志、電視及網(wǎng)絡等。

（3）知識培訓 為了加強急診人員個人防護能力、降低醫(yī)護人員感染風險、增強支援力量的專業(yè)性，醫(yī)院分期分批對相關(guān)人員進行培訓和考核。管理要點包括：①采用PPT 自學和在線視頻方式，對急診科醫(yī)護人員完成崗前COVID-19 疫情防控相關(guān)培訓。②根據(jù)急診科各崗位工作職責及支援隊分工，對醫(yī)護人員進行差異化培訓。③通過網(wǎng)絡調(diào)查問卷，督促醫(yī)護人員學習COVID-19 的院內(nèi)感染防護知識。

（4）身心健康管理 疫情防控期間，急診醫(yī)護人員滿負荷運轉(zhuǎn)。為預防可能出現(xiàn)的醫(yī)護人員身心健康問題，采取措施包括：①為避免醫(yī)護人員過度疲勞造成的精神緊張，加強緊急人員調(diào)配輔助急診科工作。②成立保障關(guān)愛小組，傾聽一線職工需求，解決相關(guān)問題。③持續(xù)為急診醫(yī)護人員送各類慰問品，特別是取暖設(shè)備和清潔消毒用品。

2 結(jié)果

2.1 急診一般情況

2.1.1 急診就診量分析 自COVID-19 疫情暴發(fā)以來，全國采取了隔離措施，因此非緊急、非發(fā)熱及咳嗽的患者急診量明顯減少。醫(yī)院急診科診量（不包括發(fā)熱門診）明顯下降（圖1），2020 年1 月—2 月總急診量為52 794 人次，同比下降38.61%；其中1 月份同比下降20.80%，2 月份下降62.02%（圖2）。

圖1 2020 年1 月-2 月急診量日線圖Fig 1 Diagram of the number of patients from January to February in 2020

圖2 2020 年與2019 年1 月—2 月同期急診量對比Fig 2 Comparison of the number of patients between January to February in 2019 and 2020

2.1.2 急診就診科室分析 因疫情影響，2020 年1 月—2 月急診所有科室的就診量都有不同程度的下降，下降幅度為19.26%～54.75%。常規(guī)時期醫(yī)院急診就診量最大的3 個科室診量全部下降：急診普通內(nèi)科下降33.55%，急診兒科下降51.29%，急診骨科下降40.8%。2020 年1 月—2月急診各科室就診量與2019 年同期類似（表1）。

表1 2020 年1 月—2 月與2019 年同期急診各科室診量比較Tab 1 Comparison of the number of patients in each department between January and February in 2019 and 2020

2.2 院內(nèi)患者管理情況

截至2020 年2 月29 日，通過預檢分診，醫(yī)院發(fā)熱門診共診治4 639 人次，累計報告疑似病例89 例，確診9例，隔離病房累計收治98 例，各急危重癥患者均得到妥善的醫(yī)療救治。期間患者及家屬積極配合醫(yī)院管理，未出現(xiàn)漏診和院內(nèi)交叉感染情況。

2.3 急診各區(qū)域管理情況

疫情期間，醫(yī)院急診各區(qū)域及?？圃\室均嚴格按照醫(yī)院相應管理措施執(zhí)行，未出現(xiàn)院內(nèi)患者和醫(yī)護人員交叉感染的情況，急診救治工作安全、有序、平穩(wěn)。

2.4 醫(yī)護人員管理情況

2.4.1 急診應急人員儲備 為應對疫情發(fā)展需要，醫(yī)院緊急抽調(diào)各科室醫(yī)師建立支援梯隊，分3 批共9 人進入急診工作；同時抽調(diào)各科室護理人員支援，共派出3 批次共24 人，充分保障重點區(qū)域工作有序進行，防止院內(nèi)感染的出現(xiàn)。

2.4.2 應急人員培訓、防護和心理健康情況 急診醫(yī)護人員三級防護培訓考核通過率達到100%，問卷調(diào)查結(jié)果顯示醫(yī)護人員對COVID-19 疫情防控知識知曉度達到100%。一線的醫(yī)護人員均情緒穩(wěn)定，無醫(yī)護人員出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等肺炎感染癥狀，無交叉院內(nèi)感染發(fā)生，未出現(xiàn)醫(yī)護人員感染。

3 討論

疫情暴發(fā)以來，COVID-19 被列入乙類傳染病，采取甲類傳染病的預防控制措施。與2003 年的“非典”相比，COVID-19 具有高傳染性，引起極大的社會恐慌，醫(yī)療機構(gòu)面臨空前的考驗，急診更是防控院內(nèi)交叉感染的重中之重。醫(yī)院分析急診各區(qū)域職能和面臨的風險，進行合理布局，做好院內(nèi)感染防控工作，疫情期間醫(yī)院的急診管理采用如下措施：①上下聯(lián)動凝聚合力，建立預檢、分診工作模式，加快對患者分級、分類篩查，疑似病例一經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時上報和備案，從而達到有序救治和快速分流的效果。②采取急診各區(qū)域特色管理措施，加強醫(yī)護人員防護，有效避免院內(nèi)交叉感染，從而全方位防控疫情。

疫情期間急診的就診量和就診科室分析發(fā)現(xiàn)：2020 年1 月—2 月上海外來人口總數(shù)減少約400 萬；春節(jié)假期結(jié)束后，回滬人員需進行14 d 隔離；輕癥患者因懼怕交叉感染不愿前往醫(yī)院就診。這些因素導致醫(yī)院急診就診總量（除發(fā)熱門診）和各科室就診量同比大幅下降。雖然急診診量明顯下降，但醫(yī)院并沒有因此放松防控措施，因為任何一點疏忽都可能引起疫情的聚集性暴發(fā)。在派出醫(yī)療隊支援前線、院內(nèi)急診醫(yī)護人員不足的情況下，采取了調(diào)整人員、加強重點崗位的部署，使急診防控工作做得更全面、仔細，從而保證 “急病有所醫(yī)”的關(guān)鍵部門能高效應對疫情。

急診各診療區(qū)域做好準備，時刻面對疫情暴發(fā)、患者涌入的可能情況。醫(yī)院建立急診防控COVID-19 預檢制度，加強預檢分診；對出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸道感染癥狀或有流行病學史的患者采取就診排查，避免患者進入普通門診，避免人員流動，有效阻斷傳播途徑并保護易感人群。醫(yī)院采用患者宣傳教育和行為防護管理相結(jié)合的方式，免費提供自取宣傳冊，提高就診患者的自我保護意識和抗擊疫情的決心，同時積極安撫患者及家屬的情緒，加強心理疏導，使患者主動配合醫(yī)務人員，保障急診有序高效運轉(zhuǎn)。對于急診各?？圃\室、搶救室、留觀室、補液室以及重癥監(jiān)護室等重點區(qū)域，增加醫(yī)護人員配置，快速建立醫(yī)護梯隊，采取相應級別的防護措施，進行二次分診，有效降低患者滯留情況的發(fā)生，有效避免院內(nèi)交叉感染。

急診一線人員全面學習COVID-19 的防控知識，掌握防疫工作流程，積極參與完成三級防護的培訓與演練，嚴格遵守診療規(guī)范和規(guī)章制度。無醫(yī)護人員出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等肺炎感染癥狀，未出現(xiàn)醫(yī)護人員感染。面對長時間、高強度的一線臨床工作，在加強自我防護的同時，為緩解醫(yī)護人員的身心壓力，醫(yī)院建立保障關(guān)愛小組，傾聽一線職工需求，注重心理管理，為醫(yī)護人員排憂解難。全院醫(yī)務人員疫情期間情緒穩(wěn)定，無生理或心理不適 反應。

疫情的進展瞬息萬變，其來源宿主、傳播途徑、致病機制、臨床表現(xiàn)等尚不完全明確。醫(yī)院采用特色急診管理措施，有利于高效應對疫情期間的特殊狀況。

參·考·文·獻

[1] Zhu N, Zhang DY, Wang WL, et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019[J]. N Engl J Med, 2020, 382(8): 727-733.

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[3] WHO. Surveillance case definitions for human infection with novel coronavirus (nCoV) [EB/OL]. (2020-01-15)[2020-05-26]. https://www.who.int/internalpublications-detail/surveillance-case-definitions-for-human-infectionwithnovel-coronavirus-(ncov).

[4] 國家衛(wèi)生健康委員會. COVID-19 診療方案（試行第七版） [EB/OL].(2020-03-03)[2020-05-26]. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202003/46c9294a7df e4cef80dc7f5912eb1989.shtml.

[5] 國家衛(wèi)生健康委員會. 截至7 月5 日24 時COVID-19 疫情最新情況[EB/OL]. (2020-07-06)[2020-07-08]. http://www.nhc.gov.cn/xcs/yqtb/202007/50644 bdd6b184ecca4d0756ab287ca82.shtml.