韓葛峰 史占雷 于濤 王軾倫 趙曉南 王順義

尺骨鷹嘴骨折是成人常見(jiàn)的骨折，多發(fā)生于肘部的直接暴力打擊，偶爾由肘關(guān)節(jié)伸直位時(shí)的間接暴力引起。尺骨鷹嘴骨折多為波及半月?tīng)罨?chē)切跡的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，除少數(shù)伸肘裝置完好且無(wú)骨折移位的患者外，大多數(shù)尺骨鷹嘴骨折需切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。對(duì)于尺骨鷹嘴骨折，克氏針固定是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的治療方式。自 2012 年 1 月至 2019年 12 月我科使用鈦纜結(jié)合針尾帶孔克氏針治療尺骨鷹嘴骨折 42 例，取得較好的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道

如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18 歲，閉合、新鮮、單側(cè)的尺骨鷹嘴骨折患者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18 歲，開(kāi)放性尺骨鷹嘴骨折、合并有肘關(guān)節(jié)周?chē)渌课还钦壅?、骨折粉碎? 塊碎塊者、肱骨髁間骨折行尺骨鷹嘴截骨者。

二、一般資料

本組共治療 42 例，其中男 27 例，女 15 例，年齡 21～65 歲，平均 39 歲，左側(cè)骨折 25 例，右側(cè)骨折 17 例。按 Mayo 分型，Mayo IB 3 例，Mayo IIA 29 例，Mayo IIB 10 例。

三、手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，氣囊止血帶充氣止血，患肢置于胸前位。切口遠(yuǎn)端從尺骨的皮下緣開(kāi)始，沿尺骨的皮下緣向近端延伸到鷹嘴部位，從橈側(cè)繞過(guò)鷹嘴尖部向近側(cè)延伸 3～5 cm，逐層顯露，保護(hù)好尺神經(jīng)，沿骨嵴切開(kāi)骨膜并向兩側(cè)稍加剝離，暴露骨折端及關(guān)節(jié)腔后，清除骨折端凝血塊及嵌入的軟組織，對(duì)于較粉碎的骨折塊可使用單獨(dú)克氏針固定，將骨折整體復(fù)位滿意后使用巾鉗維持，使用 2.0 mm 克氏針在距尺骨鷹嘴骨折線遠(yuǎn)端 3 cm 左右垂直于尺骨干鉆 1 個(gè)骨隧道，由尺骨鷹嘴骨折的近端向遠(yuǎn)端平行打入 2 枚直徑 2 mm、長(zhǎng)度約 7 cm 的預(yù)斷式帶孔克氏針，克氏針遠(yuǎn)端固定在尺骨髓腔內(nèi)，透視確認(rèn)復(fù)位滿意后將 1.3 mm鈦纜穿過(guò)預(yù)斷式帶孔克氏針的尾部針孔及預(yù)留尺骨骨性隧道，避免壓迫肱三頭肌肌腱，用手輕松將預(yù)斷式帶孔克氏針折斷，鈦纜行“8”字固定，使用配套緊線器抽緊鈦纜并用卡扣固定?；顒?dòng)患肘，檢查肘關(guān)節(jié)活動(dòng)及骨折穩(wěn)定性，沖洗傷口，逐層縫合切口。

四、術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予補(bǔ)充液體、預(yù)防感染和脫水消腫等治療。術(shù)后 1 天即開(kāi)始指導(dǎo)患者行被動(dòng)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉，每日 2～3 次。術(shù)后 2 周傷口拆線，術(shù)后 3 周開(kāi)始行肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)鍛煉，逐漸增加鍛煉頻次及鍛煉時(shí)間。術(shù)后每個(gè)月復(fù)查 1 次至骨折完全愈合，術(shù)后 12～18 個(gè)月可根據(jù)患者需求取出內(nèi)固定物或內(nèi)固定物留于體內(nèi)不取出。

結(jié) 果

本組術(shù)后切口愈合均良好，無(wú)一例感染。術(shù)后X 線片復(fù)查，克氏針及鈦纜位置良好，無(wú)一例松動(dòng)及斷裂，骨折基本達(dá)到解剖復(fù)位，對(duì) 42 例患者進(jìn)行平均 12 ( 6～18 ) 個(gè)月隨訪，骨折全部愈合，平均愈合時(shí)間為 8.6 ( 7～12 ) 周。遠(yuǎn)期療效觀察，根據(jù)Broberg-Morrey 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià) ( 95～100 分為優(yōu)，80～94 分為良，60～79 分為可，不足 60 分為差 )，優(yōu) 38例 ( 90.48% )；良 3 例 ( 7.14% )；可 1 例 ( 2.38% )。

圖 1 患者，男，32 歲 a～b：術(shù)前肘關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片；c～d：術(shù)后 6 周肘關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片，可見(jiàn)骨折線模糊，骨折愈合良好；e～f：針尾帶孔克氏針折斷前及折斷后大體觀Fig.1 Male, 32years old a - b: Preoperative X-ray image of the fracture； c - d: X-ray images 6 weeks postoperatively showed blurred fracture line and good fracture healing； e - f: General views of the Kirschner pin before and after the break

討 論

尺骨鷹嘴骨折是一種常見(jiàn)的上肢骨折，約占上肢骨折的 10%[1]，肘關(guān)節(jié)周?chē)钦鄣?40%[2]。目前常見(jiàn)的尺骨鷹嘴骨折分類(lèi)包括[3]Mayo、Schatzker、AO 三類(lèi)。其中，Mayo 的應(yīng)用最為廣泛[4]，它基于骨折的移位程度、粉碎程度及肱尺關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性：Mayo I 型骨折為骨折無(wú)移位；Mayo II 型骨折為骨折移位，肱尺關(guān)節(jié)穩(wěn)定；Mayo III 型骨折為骨折移位，肱尺關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。上述骨折中每一型再分 A、B 亞型，A 型為簡(jiǎn)單骨折，B 型為粉碎性骨折。

對(duì)于尺骨鷹嘴骨折的治療，目前普遍認(rèn)為沒(méi)有移位的尺骨鷹嘴骨折 ( Mayo I 型 ) 或者骨折移位＜2 mm，且屈肘 90° 時(shí)骨折位置無(wú)變化或能對(duì)抗重力伸肘，可采取非手術(shù)治療[5]。絕大多數(shù)尺骨鷹嘴骨折需手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療以便進(jìn)行早期功能鍛煉，保守治療率約占尺骨鷹嘴骨折的 5%[6]。1963年 Weber 等[7]首次報(bào)道使用克氏針和不銹鋼絲環(huán)治療尺骨鷹嘴骨折的技術(shù)，自此，克氏針及鋼絲張力帶開(kāi)始廣泛應(yīng)用治療尺骨鷹嘴骨折，并取得較滿意的臨床效果[8]。文獻(xiàn)報(bào)道克氏針?shù)摻z張力帶治療尺骨鷹嘴骨折的并發(fā)癥高達(dá) 80%[3]，最常見(jiàn)的并發(fā)癥包括：肘關(guān)節(jié)部位皮下金屬物刺激導(dǎo)致的持續(xù)疼痛、克氏針退出甚或刺破皮膚、骨折畸形愈合、骨折不愈合及尺骨前方嚴(yán)重的神經(jīng)血管損傷、影響前臂的旋轉(zhuǎn)功能[9]。Schneider 等[2]對(duì) 239 例克氏針張力帶固定尺骨鷹嘴骨折患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)克氏針尾部固定不牢固，出現(xiàn)松脫、移動(dòng)的比例占所有病例的 91%。為了減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，國(guó)內(nèi)外有些學(xué)者對(duì)克氏針?shù)摻z張力帶進(jìn)行了改進(jìn)，選用針尾帶孔克氏針代替?zhèn)鹘y(tǒng)的克氏針，取得了滿意的臨床隨訪結(jié)果。Jin 等[10]報(bào)道 44 例應(yīng)用針尾帶孔克氏針治療的尺骨鷹嘴骨折患者，所有患者均一期解剖復(fù)位愈合，無(wú)一例克氏針移位、影響前臂旋轉(zhuǎn)及神經(jīng)血管損傷病例發(fā)生。Dong 等[11]隨訪了 49 例尺骨鷹嘴骨折患者，其中 21 例采用針尾帶孔克氏針固定，28 例采用普通克氏針固定，研究結(jié)果表明與普通克氏針相比，帶孔克氏針張力帶治療尺骨鷹嘴骨折可縮短骨折愈合時(shí)間，明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生，且不影響術(shù)后功能的恢復(fù)，適合臨床使用。孫祥水等[12]報(bào)道使用帶尾孔針鈦纜張力帶治療兒童尺骨鷹嘴骨折 15 例，術(shù)后無(wú)一例發(fā)生內(nèi)植物松動(dòng)、移位或斷裂及退針，未發(fā)生骨不連、骨折再移位及醫(yī)源性神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

針尾帶孔克氏針結(jié)合鈦纜治療尺骨鷹嘴骨折具有以下優(yōu)勢(shì)：( 1 ) 針尾帶孔克氏針可直接打入髓腔，不用打入尺骨前皮質(zhì)，減小了手術(shù)操作難度，同時(shí)避免了損傷尺骨前側(cè)神經(jīng)血管及克氏針尖端影響前臂旋轉(zhuǎn)的可能性；( 2 ) 克氏針針尾帶孔，鈦纜分別穿入尺骨及克氏針尾孔并牢固固定，可防止克氏針發(fā)生滑脫和失效，利于尺骨鷹嘴骨折的愈合，減少了退針引起的皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)；( 3 ) 克氏針尾孔較小，最大限度地減少了對(duì)肘關(guān)節(jié)鷹嘴后方皮膚及軟組織的壓迫和刺激；( 4 ) 克氏針尾孔遠(yuǎn)端可輕易折斷，省去了術(shù)中需要克氏針尾部預(yù)留折彎的操作，操作簡(jiǎn)便、固定牢固；( 5 ) 鈦纜較鋼絲柔軟，韌性及抗?fàn)坷瓘?qiáng)度大，利于術(shù)中“8”字牢固固定，術(shù)中及術(shù)后鈦纜斷裂的風(fēng)險(xiǎn)極小，對(duì)骨組織的切割小；( 6 ) 鈦纜使用的配套器械操作簡(jiǎn)單，固定確實(shí)。

綜上所述，鈦纜結(jié)合帶尾孔克氏針張力帶治療成人尺骨鷹嘴骨折，可以達(dá)到牢固的固定、減少?gòu)?fù)位的丟失及內(nèi)固定物的松動(dòng)，減少了肘關(guān)節(jié)周?chē)つw軟組織的刺激，避免了術(shù)中神經(jīng)血管的損傷及術(shù)后前臂旋轉(zhuǎn)功能的受限，術(shù)后可以早期功能鍛煉，減少了肘關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生，是一種可靠且有效的治療尺骨鷹嘴骨折的方法。結(jié)合本組病例取得的較為滿意的臨床結(jié)果，鈦纜結(jié)合帶尾孔克氏針張力帶治療成人 Mayo I 型及 Mayo II 型尺骨鷹嘴骨折是一種較為有效的方法，值得臨床推廣。