【摘要】老齡化背景下，長期護理保險在2016年以試點形式在15個地區(qū)推行，時至今日其執(zhí)行情況如何？本文利用文獻資料和經(jīng)辦人員訪談等方法，以薩巴蒂爾和馬茲曼尼安的政策執(zhí)行綜合模型為理論基礎，對我國長期護理保險政策執(zhí)行情況進行探析，并提出一些思考。

【關鍵詞】老齡化? 長期護理保險? 政策執(zhí)行綜合模型

一、問題背景

一個問題怎樣才能被視為需要政府付諸行動的公共問題？2016年6月，《人力資源和社會保障部辦公廳關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80 號）提出，在上海、青島等15個地區(qū)推行長期護理保險（以下簡稱“長護險”）試點工作，長護險即以社會互助共濟方式籌集資金，對經(jīng)評估達到一定護理需求等級的長期失能人員，為其基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理提供服務或資金保障的社會保險制度。這個問題之所以能成為公共問題，本文認為有以下幾個方面的原因：

（1）人口老齡化伴隨的失能老人增加。自2001年我國邁入老齡化社會以來，老年人口占總人口比重逐年上升，2018年末，全國65歲及以上老年人口達1.6億，占總人口比重11.9%。根據(jù)國際標準，如果一個國家或地區(qū)60歲以上老年人口達到其總人口的10%，或者65歲以上人口的總比例達到7%，那么該國家或地區(qū)已步入嚴重的人口老齡化社會，可以說，我國人口老齡化局面嚴峻。

表1 2014-2018年65歲及以上老人及其占全國總人口比重

數(shù)據(jù)來源：國家統(tǒng)計局

隨之而來的是，我國失能老年人的數(shù)量越來越多。第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調查成果顯示，2015年，我國不同程度失能老人約為4063萬人，占

老年人口的比例為18.3%;隨著年齡的增長，老年人的疾病譜逐漸向慢性病方向發(fā)展，如腦梗塞、冠心病、高血壓、腦溢血（中風）、惡性腫瘤等，這些疾病治療后，主要依賴于長期護理或臨終關懷。

（2）家庭養(yǎng)老力量不足。獨生子女政策的推行，家庭結構向“四二一”轉變，使得城市中獨生子女的數(shù)量龐大且養(yǎng)老保障能力較弱。

（3）防范于未然。《黃帝內經(jīng)》有記載：“上工治未病，不治已病，此之謂也”;

根據(jù)國家“九五”攻關研究表明，在預防上花1元錢，就可以節(jié)省8.59元藥費，相應的還能節(jié)省100元搶救費、誤工費和陪護費等，可見預防的重要性。

二、理論模型——政策執(zhí)行綜合模型

在一個公共問題成為政策之后，將其從理論變成現(xiàn)實的過程即是公共政策執(zhí)行，美國著名政策學者艾利森認為在實現(xiàn)政策目標的過程中有效執(zhí)行發(fā)揮著90%的作用。本文擬利用薩巴蒂爾和馬茲曼尼安的執(zhí)行綜合模型，深入探析我國長護險政策執(zhí)行的阻滯因素。

（一）理論模型

薩巴蒂爾（P.Sabatier）和馬澤曼尼安（D.Mazmania）在《公共政策執(zhí)型：一個分析框架》（1979年）一文中提出。他們認為影響政策執(zhí)行各個階段的因素，最主要可分成三大類：政策問題的特性;政策本身的可控性變量;政策本身以外的變量。每一大類又可細分成幾個小類。

（二）理論適用性分析

本文的研究對象長護險，可采用自上而下的研究路徑，薩巴蒂爾和馬茲曼尼安的政策執(zhí)行綜合模型，提出的分析因素較為全面，契合我國政治體制和行政管理的特點;在老齡化背景下，將長護險轉化為全面推行的政策現(xiàn)實，政策制定者、政策執(zhí)行者以及政策環(huán)境之間又交織著紛繁復雜的因素影響著政策目標的實現(xiàn)。因此，基于薩巴蒂爾和馬茲曼尼安的執(zhí)行綜合模型的理論視角，從整體上對我國長護險試點政策進行全面分析，具有可行性。

三、展開分析與論證

（一）我國長護險政策問題的特性

政策執(zhí)行的有效與否，和需要解決的政策問題的類型和性質密切相關，越復雜的問題，執(zhí)行難度越大，這就體現(xiàn)了問題的特性（可處理性），因此，通過對長護險政策的特性加以分析，認為其阻滯的主要表現(xiàn)在以下兩個方面。

（1）長護險問題的復雜性加大了執(zhí)行的難度。問題取向是政策的特性。長護險得以在國內實施，具有合理性和現(xiàn)實意義。然而，長護險的落地是一項復雜的系統(tǒng)性工程，越復雜的問題執(zhí)行的難度越大。長護險的運行涉及籌資、評估、服務、支付、監(jiān)管等多個維度。

（2）長護險政策執(zhí)行程度受制于目標群體的利益權衡。長護險的目標群體具有較高的確定性，但對目標群體行為需要的調適幅度，則比較弱，比如上海對于社區(qū)居家照護的申請人，每次上門服務時間為1小時，有人會覺得時間太短;有人希望護工具有更高的專業(yè)性;同時老年人需要更多的陪伴，帶來情感上的慰藉;單純地依靠長護險難以實現(xiàn)多樣化的需求。

（二）政策本身的可控性變量

薩巴蒂爾和馬茲曼尼安的執(zhí)行綜合模型中政策本身的可控性變量因素包含的政策指令、政策資源和政策執(zhí)行機構三個因素是影響長護險政策有效執(zhí)行的關鍵。

（1）長護險政策碎片化嚴重。為方便政策的執(zhí)行，決策者應該盡可能明確地提出政策的目標以及各個目標之間的優(yōu)先程序，本次長護險的主要任務為：利用1-2年時間，探索長期護理保險的保障范圍、參保繳費、待遇支付等政策體系;探索護理需求認定和等級評定等標準體系和管理辦法等，從“探索”等模糊性的表述中可看出，這次試行政策并未作出統(tǒng)一的頂層設計，易導致長護險政策執(zhí)行出現(xiàn)異化。

對長護險給付對象不同，各試點地區(qū)較大的差異。15個試點地區(qū)在長期護理保險的給付對象上：絕大部分地區(qū)長護險的給付對象只包含了失能參保人員，未包括失智參保人員、給付對象沒有年齡限制、在失能失智等級上，絕大部分城市要求達到重度，部分城市涵蓋了中度，極少城市延伸到了輕度。

評定標準不同。在失能失智的鑒定上，各試點地區(qū)的鑒定依據(jù)呈現(xiàn)多樣化，絕大多數(shù)地區(qū)以《日常生活活動能力評定量表》作為標準（青島為例），少部分城市則結合本地情況制定了地方化的評定依據(jù)，如上海市制定了《上海市老年照護統(tǒng)一需求評估標準（試行）》。

（2）長護險政策執(zhí)行機構間與機構內部缺乏有效的整合。長護險涉及多個執(zhí)行機關，概括來說，醫(yī)療由衛(wèi)計委管理，養(yǎng)老主要由民政部門管理，同時還受到財政等部門的制約，不同的部門在長護險中的角色、利益述求不同，對政策的認識及政策的落實難以做到協(xié)調一致。

（3）長護險政策需充足的財政資源。足夠多的資金才能使得政策順利執(zhí)行。長期護理保險基金的籌資渠道主要有醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥、個人繳費、財政補助、單位繳費等，目前上?；I資標準為：從居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中按照略低于1%劃撥。對居民享受的社區(qū)居家照護、養(yǎng)老機構照護，長期護理保險基金的支付比例分別為90%、85%。由于保險報銷比例高、居民籌資水平低使得難以達到財務平衡狀態(tài)。

（三）長護險政策以外的變量

除了上述政策的特性和政策本身的可控性變量以外，政策執(zhí)行所處的社會環(huán)境和對政策執(zhí)行的監(jiān)督是也是影響長護險推行的重要原因。

（1）經(jīng)濟下行環(huán)境下缺乏對長護險政策執(zhí)行的良性驅動。目前，我國經(jīng)濟下行壓力大，新冠疫情的出現(xiàn)，對經(jīng)濟更是帶來了很大沖擊。長護險資金主要來自于醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥，對財政支持的依賴較大，在經(jīng)濟下行環(huán)境下，如何使得該制度可持續(xù)運轉，是厄需解決的。

（2）監(jiān)管機制不健全會造成長護險政策執(zhí)行偏差。居民照護統(tǒng)一需求評估制度是養(yǎng)老基本公共服務及長護險的“守門人”，通過評估，使照護服務與老人需求合理匹配，促進資源的有效配置。然而在政策執(zhí)行中評估機構存在謀求好處費，降低保險支付的門檻，對制度的健康運行造成破壞。

四、結論

目前，國際上已經(jīng)通行采用長護險應對老年人的長期護理問題。我國的長護險對采用商業(yè)保險路徑還是社會保險路徑存在嚴重爭議，短期內難以在全社會全面推廣，針對在政策執(zhí)行中阻滯的原因，提出以下對長護險制度建設的思考。

（一）從問題的特性著手，探索理論和技術支持，精準匹配目標群體的需求

長護險服務所包含的具體服務內容非常豐富，但大多數(shù)試點城市的政策文件缺少對不同失能程度的目標群體的服務需求的說明，導致服務供給的“精準度”較低;針對該問題，借鑒發(fā)達國家經(jīng)驗，可引入服務方案評估工具，使得供給內容和目標群體之間的最佳需求匹配。

（二）從政策本身的可控性變量，完善長護險政策體系：為其政策執(zhí)行提供強有力的保障

長護險的實施和執(zhí)行是一個系統(tǒng)工程，既要從頂層設計上完善長護險的相關政策文本，又要從執(zhí)行層面配套具體的實施方案。面對目前政策碎片化嚴重的問題，應以政策整合為目標，建立一個綜合性長期照護制度體系;同時，探索“政府主導、社會參與”的發(fā)展模式。

（三）從政策以外的變量，加強正式照護和家庭照護的結合

有研究表明，與其他照護方式相比，由家人照護的失能老人往往有更好的健康產(chǎn)出。在長護險制度中，由于服務主體的多元化，提高被照護者接受服務的協(xié)調程度很重要，通過正式照護與家庭照護的合作，有利于實現(xiàn)國家稀缺照護資源的最佳配置，也被稱為“任務分工模式”。

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作者簡介：李倩文（1993-），女，河南開封人，上海交通大學國際與公共事務學院2019級MPA研究生，研究方向：公共管理。