李夢(mèng)瑜，陳權(quán)，尚游

（錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 麻醉科，遼寧 錦州 121000）

術(shù)后肺部并發(fā)癥（postoperative pulmonary complications,PPCs）包括肺炎、支氣管炎、肺不張、呼吸功能不全等[1]。研究顯示，胸部手術(shù)患者PPCs 發(fā)生率為19%～59%，且年齡＞60 歲人群PPCs 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[2]，其不但延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)及治療費(fèi)用，而且與院內(nèi)死亡率升高直接相關(guān)[3]。但目前為止，在術(shù)前評(píng)估范圍內(nèi)，對(duì)PPCs 的發(fā)生尚無(wú)成熟的篩選方式，因而有必要尋找一種高效的術(shù)前指標(biāo)以預(yù)測(cè)PPCs 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低死亡率，縮減住院時(shí)間及住院費(fèi)。一氧化氮NO 是一種氣體分子，幾乎涉及肺臟生物學(xué)的所有方面，參與哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎、氣道高反應(yīng)性、肺動(dòng)脈高壓、囊性纖維化等多種肺臟疾病的病理生理過(guò)程[4]。有研究表明，在哮喘等肺部疾病患者氣道中可檢測(cè)到術(shù)前呼出氣一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide, FeNO）隨呼吸道炎癥的增加而升高[5]，為此推斷FeNO 可作為評(píng)價(jià)呼吸系統(tǒng)氣道炎癥及支氣管高反應(yīng)性的生物學(xué)標(biāo)志物。本研究旨在探討老年胸部手術(shù)患者術(shù)前FeNO 與PPCs 的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2019年6月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的92 例老年胸部手術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①全身麻醉機(jī)械通氣下行擇期胸部手術(shù)；②年齡≥60 歲，性別不限；③無(wú)麻醉禁忌證；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①肝、腎功能?chē)?yán)重不全；②合并肌肉疾病或嚴(yán)重精神類(lèi)疾?。虎奂痹\手術(shù)；④合并除肺癌外其他惡性腫瘤；⑤3 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)皮質(zhì)類(lèi)固醇治療。PPCs 指患者術(shù)后7 d 內(nèi)發(fā)生≥1 種術(shù)后肺部并發(fā)癥。根據(jù)PPCs 發(fā)生情況，將其分為PPCs組16 例與非PPCs 組76 例，本研究中92 例老年胸部手術(shù)患者發(fā)生PPCs 16例，其中肺炎14例，肺不張2例，胸腔積液及慢性呼吸衰竭各1 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均自愿參加實(shí)驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方法患者進(jìn)入手術(shù)室后，即刻開(kāi)放外周靜脈通路，監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏血氧飽和度（SPO2），根據(jù)手術(shù)部位選取左或右側(cè)橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺置管，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）。監(jiān)測(cè)患者入室與出室時(shí)的血壓、心率及SPO2。麻醉誘導(dǎo)用藥包括靜脈注射異丙酚（1 ～2 mg/kg），舒芬太尼（0.25 ～0.5μg/kg），順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，麻醉誘導(dǎo)后插入雙腔支氣管導(dǎo)管，采用纖維支氣管鏡確定雙腔支氣管導(dǎo)管的位置是否正確。術(shù)中采用靜吸復(fù)合模式維持麻醉，包括術(shù)中靶控輸入右美托咪定及瑞芬太尼，同時(shí)吸入七氟醚維持麻醉。在手術(shù)期間每40 min 間歇性施用順式阿曲庫(kù)銨（0.05 mg/kg），維持手術(shù)期間腦電雙頻指數(shù)（BIS）40 ～60。通氣方案： 吸入純氧，氧流量2.0 L/min，吸氣與呼氣比為1 ∶2，雙肺通氣時(shí)潮氣量8 ～10 ml/kg，通氣頻率10 ～12 次/min，單肺通氣時(shí)潮氣量6 ～8 ml/kg，通氣頻率12 ～15 次/min，設(shè)置呼氣末正壓2 ～3 cmH2O，F(xiàn)iO2保持在約0.5，維持呼氣末二氧化碳分壓30 ～40 mmHg。每30 min 進(jìn)行人工肺復(fù)張，術(shù)中采用1 ∶1 的晶膠比例交替輸入復(fù)方氯化鈉溶液和羥乙基淀粉130/0.4 氯化鈉溶液，并根據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的CVP、平均動(dòng)脈壓及尿量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。手術(shù)結(jié)束后每位患者使用同種靜脈鎮(zhèn)痛泵（輸注式）進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，其中包括藥物托烷司瓊5 mg，布托啡諾12 mg，氟比洛芬酯150 mg。

1.2.2 術(shù)前FeNO 測(cè)定患者術(shù)前6 h 禁食，于全身麻醉前10 min 采用納庫(kù)倫呼氣分析儀（無(wú)錫市尚沃醫(yī)療電子股份有限公司，Sunvou-P200）測(cè)定FeNO。先對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的演示，然后要求患者依照指示操作，先盡可能呼出肺內(nèi)氣體，再吸入不含NO 的空氣至肺總量，醫(yī)生指導(dǎo)患者關(guān)閉腭咽孔以排除鼻腔NO的干擾，并以50 ml/s 的恒定速率通過(guò)過(guò)濾嘴精確呼氣10 s，完成檢測(cè)。

1.2.3 觀察指標(biāo)①比較兩組性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、吸煙史等基線資料。②比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、尿量、入室與出室時(shí)血壓、心率及SPO2。③比較兩組術(shù)前FeNO。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；影響因素的分析用多因素Logistic 回歸模型，繪制ROC 曲線，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前基線資料比較

PPCs 組與非PPCs 組術(shù)前性別、身高、體重、BMI、左室射血分?jǐn)?shù)、COPD 等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組年齡比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PPCs 組高于非PPCs 組。兩組吸煙史、COPD 患者所占比例比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PPCs 組高于非PPCs 組。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前基線資料比較

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

PPCs 組與非PPCs 組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、術(shù)中尿量，以及入室與出室時(shí)的收縮壓、舒張壓、心率、SPO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組腔鏡手術(shù)患者所占比例比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PPCs 組低于非PPCs 組。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者術(shù)前10 min FeNO 分布情況

PPCs 與非PPCs 組術(shù)前10 min FeNO分布情況比較，經(jīng)Z 檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=8.447，P=0.000）。見(jiàn)表3。

2.4 影響老年胸部手術(shù)患者PPCs 的Logistic 回歸分析

將年齡、吸煙史、COPD、是否腔鏡手術(shù)及術(shù)前10 min FeNO 納入二元Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、COPD、腔鏡手術(shù)及術(shù)前10 min FeNO 是老年胸部手術(shù)患者PPCs 的影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 術(shù)前10 min FeNO 鑒別老年胸部手術(shù)患者PPCs 的ROC 曲線

根據(jù)術(shù)前10 min FeNO 繪制ROC 曲線，曲線下面積為0.821，此時(shí)FeNO 截?cái)嘀禐?7.5 ppb，約登指數(shù)為0.583，敏感性為68.8%，特異性為89.5%。見(jiàn)圖1。

表3 兩組術(shù)前10 min FeNO 值比較 例（%）

表4 影響老年胸部手術(shù)患者PPCs 的Logistic 回歸分析參數(shù)

圖1 術(shù)前10 min FeNO 鑒別老年胸部手術(shù)患者PPCs 的ROC 曲線

3 討論

自發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮衍生因子的本質(zhì)就是NO 以來(lái)，人們對(duì)NO 的研究日益深入[6]。研究發(fā)現(xiàn)，NO 作為一種氣體分子在肺循環(huán)的血管舒縮和局部血流調(diào)節(jié)中起著關(guān)鍵作用[7]。機(jī)體內(nèi)NO 由一氧化氮合酶氧化L-精氨酸產(chǎn)生，生理狀態(tài)下機(jī)體存在3 種一氧化氮合酶，即神經(jīng)元型一氧化氮合酶、內(nèi)皮型一氧化氮合酶及誘導(dǎo)型一氧化氮合酶[8]。病理狀態(tài)下，炎癥患者氣道上皮中誘導(dǎo)型一氧化氮合酶表達(dá)水平升高，呼出氣中NO水平可以反映氣道炎癥狀態(tài)[9]。FeNO 是一種非侵入性的生物標(biāo)志物，用于監(jiān)測(cè)氣道炎癥，由于具有無(wú)創(chuàng)性且價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，F(xiàn)eNO 越來(lái)越多地被用于診斷哮喘和指導(dǎo)治療。鄧玎玎等[10]、何璐莎等[11]指出，F(xiàn)eNO 測(cè)定可用于哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征患者的臨床診斷。曾靖等[12]以學(xué)齡兒童為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)FeNO 能夠有效反映氣道嗜酸性粒細(xì)胞炎癥的控制情況，可用于哮喘患兒的療效評(píng)估。榮慶娜等[13]通過(guò)繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn)FeNO 對(duì)診斷支氣管哮喘急性發(fā)作期具有較高的敏感性和特異性。另有研究表明，F(xiàn)eNO 升高與哮喘患者疾病惡化有關(guān)，且在抗炎治療中哮喘患者FeNO 呈劑量依賴性下降[14]。以上研究證實(shí)FeNO 與哮喘等肺部疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，但術(shù)前FeNO 水平與PPCs 發(fā)生的相關(guān)性研究國(guó)內(nèi)仍未見(jiàn)報(bào)道。

本研究選取計(jì)劃進(jìn)行全身麻醉胸部手術(shù)的老年患者，由于年齡較大（≥60 歲），并需要在手術(shù)期間接受長(zhǎng)時(shí)間的全身麻醉，該人群術(shù)后PPCs 發(fā)生率更高。依據(jù)本實(shí)驗(yàn)結(jié)果，PPCs 組年齡高于非PPCs 組，且具有吸煙史、COPD 患者所占比例高于非PPCs 組，與其他同類(lèi)型研究結(jié)論一致[15]，即年齡、吸煙、肺功能異常者具有更高的PPCs 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；此外，PPCs 組FeNO 高于非PPCs 組。根據(jù)術(shù)前FeNO 繪制ROC 曲線，曲線下面積為0.821，敏感性為68.8%，特異性為89.5%，筆者推測(cè)術(shù)前FeNO 升高的患者，除去基礎(chǔ)表達(dá)，由誘導(dǎo)型一氧化氮合酶產(chǎn)生的誘導(dǎo)型NO 也增多，產(chǎn)生的原因則是多樣的，既往肺損傷、過(guò)敏性因素或呼吸系統(tǒng)的近期感染均有可能使呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生炎癥改變[16]。胸腔鏡手術(shù)是近年發(fā)展較快的手術(shù)方式，與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)術(shù)后患者疼痛更輕，有助于患者早期進(jìn)行深呼吸及術(shù)后主動(dòng)咳嗽動(dòng)作。本研究中PPCs 組腔鏡手術(shù)患者所占比例低于非PPCs 組，與PI 等[17]研究結(jié)論一致，提示胸腔鏡手術(shù)是降低PPCs 發(fā)生的一項(xiàng)策略。值得指出的是，由于樣本量較小，PPCs 患者僅為16 例，因此本研究結(jié)論仍需采取大樣本多中心實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證；此外，本研究中Logistic 多因素回歸分析提示，COPD 及腔鏡手術(shù)的值遠(yuǎn)大于術(shù)前FeNO，故而術(shù)前FeNO 對(duì)PPCs的影響可能有限。

綜上所述，術(shù)前FeNO 升高與老年患者全身麻醉機(jī)械通氣下行胸部手術(shù)PPCs 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。