劉宇，趙建益，單曉山

（義烏市中心醫(yī)院 麻醉科，浙江 義烏 322000）

單肺通氣屬于胸外科手術治療中常用的通氣手段，但在應用期間由于各種因素的影響，可能會影響通氣血流比例，導致肺分流量增加，可進一步誘發(fā)低氧血癥，對患者的腦氧代謝造成損害[1]。胸外科手術治療中，手術操作會影響到胸腔內壓力與肺血管阻力，增加血流動力學波動，以心輸出量（cardiac output,CO）的降低作為主要臨床表現(xiàn)[2]。單肺通氣老年患者自身的器官功能儲備下降，對圍手術期血流動力學波動具有一定影響作用[3]。以往有學者指出，將目標導向液體參與到單肺通氣中，能夠通過對機體整體狀況的檢測實現(xiàn)針對性補液，進而降低患者面臨的風險[4]。本研究對義烏市中心醫(yī)院收治的采用不同液體單肺通氣的老年患者進行分組調查，分析目標導向液體的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—2018年3月義烏市中心醫(yī)院收治的老年單肺通氣患者100 例作為研究對象。其中，男性71 例，女性29 例；平均年齡（74.70±5.10）歲。將其隨機分為A、B 組，每組50 例。A 組采用常規(guī)液體，B 組采用目標導向液體。納入標準： 男女不限；行單肺通氣治療；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of Aneshesiologists, ASA）分級Ⅱ、Ⅲ級；排除標準： 心肺腎功能不全；意識障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 分組

患者在手術過程中持續(xù)輸注復方乳酸鈉（廣東大冢制藥有限公司，規(guī)格： 500 ml，批準文號： 國藥準字H44020193）8 ml/（kg·h）作為基礎補液量。

1.2.1 A組手術前對患者的術前補液丟失量、生理維持量、第三間隙缺失量等進行評估。在麻醉誘導前靜脈滴注6%羥乙基淀粉（赤峰迪生藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格： 200/0.5，批準文號： 國藥準字H20066159）5 ～7 ml/kg 補充代償性血管擴張量，然后對輸液速率進行調整[5]。

1.2.2 B組組內患者結合每搏量變異度（stroke volume variation, SVV）與心臟指數(shù)（cardiac index, CI）做指導補液，排除手術操作期間對心臟的壓迫。若發(fā)現(xiàn)SVV＜11%，CI＞2.5 L/（min·m2），可繼續(xù)輸注復方乳酸鈉8 ml/（kg·h）補液；若觀察發(fā)現(xiàn)SVV＞11%，需要靜脈輸注6%羥乙基淀粉50 ml/min，直至SVV約為9%時停止。間隔60 min 取橈動脈血樣行血氣分析，同時記錄術中血紅蛋白（Hb），若患者手術期間Hb＜80 g/L，則進一步分析是否需要給予紅細胞懸液，維持Hb ≥80 g/L。若患者術中平均動脈壓（mean artery pressure, MAP）＜60 mmHg，且時間持續(xù)1 min，則給予去氧腎上腺素20μg[6]。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的拔管時間、顱內壓、血乳酸、尿素氮、血肌酐。記錄入室橈動脈連接監(jiān)測系統(tǒng)時（T1）、單肺通氣45 min（T2）、拔管后5 min（T3）的MAP、中心靜脈壓（central venous pressure, CVP）、心率（HR）、SVV 及局部腦氧飽和度（cerebral oxygen saturation,rSO2），計算術中rSO2平均值，術中rSO2最小值（rSO2min）及rSO2較基礎值下降的最大百分比（rSO2%max）。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或重復測量設計的方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、ASA 分級及單肺通氣時間比較，經(jīng)t或χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組術中液體出入量與血管活性藥物用量

兩組總輸液量、尿量、晶體液用量、膠體液用量比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），A 組總輸液量、尿量、晶體液用量多于B 組；膠體液用量少于B 組。兩組出血量比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組去甲腎上腺素使用率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），A 組高于B 組。見表2。

表1 兩組一般情況比較 （n =50）

表2 兩組術中液體出入量與血管活性藥物用量比較 （n =50）

2.3 兩組患者拔管時間比較

A、B 組患者拔管時間分別為（158.52±10.06）和（126.25±10.48）min，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=31.265，P=0.000）。

2.4 治療后血乳酸、尿素氮、血肌酐比較

治療后，兩組血乳酸、尿素氮、血肌酐比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），A 組高于B 組。見表3。

2.5 兩組不同時間點的血流動力學指標變化

兩組T1、T2、T3時的HR、MAP、CVP 和SVV 比較，采用重復測量設計的方差分析，結果： ①不同時間點HR、MAP、CVP 和SVV 比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=17.953、35.039、18.921 和7.434，均P=0.000）；②兩組HR、MAP、CVP 和SVV 比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=8.128、13.671、12.787 和37.218， 均P=0.000）；③兩組HR、MAP、CVP 和SVV 變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=4.098、7.936、24.751和19.864，均P=0.000）。見表4。

表3 兩組治療后血乳酸、尿素氮、血肌酐比較 （n =50，±s）

表3 兩組治療后血乳酸、尿素氮、血肌酐比較 （n =50，±s）

組別 血乳酸/（mmol/L） 尿素氮/（mmol/L） 血肌酐/（μmol/L）A 組 1.25±0.01 4.98±0.14 86.35±10.05 B 組 0.58±0.05 3.60±0.12 70.15±10.26 t 值 92.091 52.920 7.976 P 值 0.000 0.000 0.000

表4 兩組不同時間點的血流動力學指標比較 （n =50，±s）

表4 兩組不同時間點的血流動力學指標比較 （n =50，±s）

HR/（次/min） MAP/mmHg T1 T2 T3 T1 T2 T3 A 組 74.05±1.26 71.35±1.36 72.15±2.35 93.3±5.16 88.62±2.36 81.42±2.19 B 組 74.26±2.26 72.36±2.38 73.54±2.08 93.26±5.15 89.62±2.35 86.41±2.18組別CVP/cmH2O SVV/%T1 T2 T3 T1 T2 T3 A 組 8.12±0.16 8.46±0.36 8.89±1.26 12.64±1.28 12.55±1.30 12.57±1.24 B 組 8.21±0.15 8.52±0.36 7.34±1.08 12.57±1.21 9.62±1.43 10.02±1.38組別

2.6 兩組不同時間點的rSO2 變化

兩組T1、T2、T3時的rSO2比較，采用重復測量設計的方差分析，結果： ①不同時間點rSO2比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=7.113，P=0.001）；②兩組rSO2比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=5.491，P=0.001）；③兩組rSO2變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=9.142，P=0.001），B 組rSO2波動相對較平穩(wěn)。見表5。

兩組rSO2平均值、rSO2min、rSO2%max比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。B 組rSO2平均值和rSO2min高于A 組患者，而rSO2%max低于A 組。見表6。

表5 兩組不同時間點的rSO2 指標比較 （n =50，%，±s）

表5 兩組不同時間點的rSO2 指標比較 （n =50，%，±s）

組別 T1 T2 T3 A 組 67.0±2.95 62.7±3.02 68.54±2.78 B 組 67.32±3.11 70.18±3.12 70.05±2.99

表6 兩組rSO2 相關指標比較 （n =50，%，±s）

表6 兩組rSO2 相關指標比較 （n =50，%，±s）

組別 rSO2 平均值 rSO2min rSO2%max A 組 66.08±3.02 61.29±3.02 12.23±2.44 B 組 69.18±2.79 64.54±2.78 7.85±0.97 t 值 5.332 5.599 11.795 P 值 0.000 0.000 0.000

3 討論

單肺通氣是外科手術治療中常用的通氣手段，主要目的是對患者的一側肺部進行隔離，避免液性分泌物侵入，從而引發(fā)感染或其他不可逆后果[7]?，F(xiàn)階段支氣管內麻醉應用越來越廣泛，排除肺內分泌物較多的患者外，還可輔助食管與全肺等手術，適用范圍廣泛[8-9]。近幾年胸外科治療技術實現(xiàn)了快速發(fā)展，針對單肺通氣麻醉提出了更高的要求，但值得注意的是，以往應用的單肺通氣較容易引發(fā)一系列肺部并發(fā)癥，同時也會增加肺組織缺氧的風險[10-11]。在這種情況下，有學者指出將目標導向液體應用到單肺通氣中，有助于降低手術風險[12-13]。

本研究中B 組拔管時間明顯短于A 組，證實目標導向液體有助于縮短拔管時間，其原因可能為目標導向液體能夠實時監(jiān)測機體容量狀態(tài)，及時結合機體需求擴充血容量，在短時間內改善循環(huán)功能，對實現(xiàn)早期拔管的具有積極影響。經(jīng)治療后，B 組血乳酸、尿素氮、血肌酐明顯低于A 組，證明目標導向液體可降低患者治療后血乳酸水平，同時對改善血肌酐、尿素氮水平具有促進作用。B 組不同時間點血流動力學指標變化較A 組更小，從這一點進行分析，能夠發(fā)現(xiàn)在單肺通氣中應用目標導向液體，能夠降低手術操作對患者血流動力學的影響，從而降低手術風險。

rSO2是反映腦氧代謝的重要指標，若機體rSO2降低，則腦組織可能出現(xiàn)缺血缺氧。目前在非心臟手術（尤其是胸外科手術）中多采用近紅外光譜技術連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測rSO2，這是由于單肺通氣可能會影響正常生理機制，引起通氣/血流比失衡和肺內分流，低氧血癥的發(fā)生風險大大增加，密切監(jiān)測rSO2對術中麻醉管理有重要價值。但是由于rSO2存在個體差異性，因此動態(tài)觀察rSO2變化較rSO2絕對值有更大的臨床意義。本研究分別評估了T1、T2、T3的rSO2變化，與傳統(tǒng)容量管理模式比較，目標導向液體模式下rSO2波動幅度較小，可有效地維持腦組織供氧狀態(tài)?；谏鲜鼋Y果分析，老年單肺通氣患者應用目標導向液體在維持血流動力學和腦氧供需平衡方面具有積極的作用。而傳統(tǒng)容量管理將CVP 作為指導，屬于靜態(tài)監(jiān)控，對機體容量負荷的預估缺乏及時性，在手術期間可能會出現(xiàn)補液時機不理想等情況。而目標導向液體是動態(tài)監(jiān)測和管理，能夠及時補液[14-15]。

綜上所述，老年單肺患者采用目標導向液體治療，有助于縮短拔管時間，且不會對患者單肺通氣期間的血流動力學造成過大的影響，促使腦氧供維持在平衡狀態(tài)。