段瑞芳，楊道坤，魏帥，陳寶鑫，司常云

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 感染科，河南 新鄉(xiāng) 453000）

原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma, PHC）為全球發(fā)病率極高的腫瘤之一，其惡性程度高，患者預(yù)后極差[1-3]。因為PHC 的發(fā)生隱匿，進(jìn)展迅速，所以被診斷時已錯失手術(shù)切除機(jī)會，但患者可以接受經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞化療（transcatheter arterial chemoembolization,TACE）[4]。通過肝動脈化療栓塞阻礙血液到腫瘤組織，引起組織壞死，是TACE 治療的主要原理[5]。但是在腫瘤組織被阻斷供血時，腫瘤血管再生及側(cè)枝循環(huán)形成風(fēng)險增加，這也是腫瘤易復(fù)發(fā)的主要原因[6]。而阿帕替尼能夠與腫瘤血管生成密切相關(guān)的血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子-2（vascular endothelial cell growth factor-2, VEGF-2）結(jié)合，抑制腫瘤血管形成，抗腫瘤效果顯著[7-8]。但是很多PHC 患者在接受TACE 及阿帕替尼治療后，仍有復(fù)發(fā)可能，這可能與患者腫瘤生物學(xué)特性、機(jī)體免疫功能低下等密切相關(guān)[9]。胸腺肽α1 能夠激活免疫細(xì)胞，已被證明可刺激淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)免疫[10]。為達(dá)到綜合治療效果，本文主要研究胸腺肽α1 結(jié)合阿帕替尼對TACE 術(shù)后PHC 患者免疫功能和療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年4月于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院就診的84 例確診為PHC 并接受TACE 治療的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成對照組和實驗組，每組42 例。隨訪1年后，實驗組2 例患者病死，對照組9 例患者因疾病進(jìn)展病死，故最后對照組和實驗組分別為33 和40 例。對照組男性21 例，女性12 例；平均年齡（58.61±6.53）歲；平均病灶直徑（3.80±0.55）cm；肝功能Child-pugh 分級B 級患者23 例，C 級10 例。實驗組患者中男性32 例，女性8 例；平均年齡（57.03±6.82）歲，平均病灶直徑（3.88±0.60）cm；肝功能Child-pugh 分級B 級患者27 例，C 級13 例。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①患者符合影像學(xué)（B 超或CT）及和/或穿刺活檢的要求，并確診為肝癌[11-12]；②患者必須滿足接受TACE 治療的條件[12]： a.患者一般情況較差，綜合評估后不能夠耐受外科手術(shù)，或者小肝癌患者雖可接受手術(shù)治療但不愿意進(jìn)行手術(shù)和其他方式的局部治療；b.肝功能Child-pugh 分級A 或B 級，C 級肝癌患者經(jīng)積極治療后達(dá)到A 或B 級；c.腫瘤占整個肝臟的比例需＜70%；d.患者癌結(jié)節(jié)數(shù)量較多（≥3 個），外科手術(shù)治療不是最佳選擇；e.存在沒有被完全阻塞的門靜脈主干，或者是肝動脈和門靜脈之間有代償性側(cè)支血管出現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①對阿帕替尼、胸腺肽α1 過敏；②嚴(yán)重心功能不全（3、4 級）、免疫缺陷和凝血功能嚴(yán)重減退，難以恢復(fù)治療；③外周血白細(xì)胞和血小板嚴(yán)重減少，白細(xì)胞＜3.0×109/L，血小板＜60×109/L（不包括脾功能亢進(jìn)所致）；④腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，預(yù)計生存期＜3 個月；⑤存在活動性的感染不能夠同時接受治療；⑥服藥依從性差。

1.2 方法

兩組均接受TACE 治療，采用Seldinger 穿刺技術(shù)，將注射用順鉑60 mg 稀釋后緩慢灌注，后將注射用表柔比星30 mg、罌粟乙碘油注射液3 ml 乳化后緩慢推注腫瘤供血動脈并形成血管栓塞。從術(shù)后第1 天開始，兩組患者均口服阿帕替尼（艾坦），250 mg/d。實驗組同時皮下注射胸腺肽α1 1.6 mg 治療，2 次/周，間隔3 d，28 d 為1 個周期。

1.3 觀察指標(biāo)

①T 細(xì)胞亞群水平（CD3+、CD4+及CD8+）檢測： 抽取患者接受TACE 前和治療1、3 及6 個月后晨起空腹（未活動狀態(tài)）外周靜脈血2 ml，置于肝素抗凝管中，然后進(jìn)行染色、洗滌及上機(jī)。1 500 r/min離心5 min，去除上清液，100μl PBS 重懸細(xì)胞，再加入100μl 螢光抗體PBS，遮光搖勻放置30 min，加入500μl PBS，混勻后5 000 r/min 離心5 min，除去上清液，再進(jìn)行上述方法洗滌1 次，移入流式管后上機(jī)檢測。所應(yīng)用的儀器來自于美國BD 公司的六色流式細(xì)胞儀。②肝功能（ALT、AST 和TBIL）檢測： 采集患者晨起空腹?fàn)顟B(tài)下TACE 術(shù)前及治療1、3 和6 個月后靜脈血，交由本院檢驗科檢測。應(yīng)用美國Beckman公司的全自動生化分析儀進(jìn)行酶動力法檢測。同時追蹤C(jī)hild-pugh 評分，記錄1年后患者轉(zhuǎn)歸。③根據(jù)RECIST 1.1 制定的實體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)： 完全緩解（complete response, CR）、部 分 緩 解（partial response, PR）、疾病穩(wěn)定（stable disease, SD）及疾病進(jìn)展（progressive disease, PD）。疾病控制率=（CR+PR+SD）例數(shù)/總例數(shù)×100%[13]。④參照WHO抗癌藥物不良反應(yīng)分級[14]： 0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ級，研究進(jìn)行期間密切觀察兩組患者所發(fā)生的不良反應(yīng)，并及時給予適度干預(yù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料以率（%）或構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗；等級資料以等級表示，比較用秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表1）。實驗組隨訪1年后病死率為4.76%，對照組為21.43%，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.126，P=0.024），對照組較實驗組高。

表1 兩組基本資料比較

2.2 兩組血清T 細(xì)胞亞群水平比較

對照組和實驗組患者治療前和治療后1、3 及6 個月的CD3+、CD4+及CD8+水平比較，使用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果如下： ①不同時間點的CD3+、CD4+及CD8+水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=43.995、177.042 和22.078，均P=0.000）；②兩組患者血清CD3+、CD4+水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=9.474 和48.958，均P=0.000）；③兩組患者血清CD3+、CD4+及CD8+水平變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=25.572、204.667 和55.636，均P=0.000），隨著治療時間的延長，患者血清CD3+、CD4+水平呈升高趨勢，血清CD8+水平呈下降趨勢。見表2和圖1～3。

表2 兩組血清T 細(xì)胞亞群水平比較 （%，±s）

表2 兩組血清T 細(xì)胞亞群水平比較 （%，±s）

組別 CD3+ CD4+ CD8+對照組治療前 55.38±10.79 25.84±3.78 33.58±4.95治療后1 個月 61.04±11.72 29.30±5.91 30.60±6.12治療后3 個月 64.41±7.27 31.38±6.93 30.34±6.40治療后6 個月 66.17±6.20 37.62±6.50 26.47±8.38實驗組治療前 50.05±11.66 25.51±4.32 31.16±8.52治療后1 個月 66.15±8.60 36.79±8.42 26.43±5.35治療后3 個月 72.92±5.99 49.03±8.46 23.25±3.91治療后6 個月 79.93±11.00 59.71±9.35 20.29±2.87

圖1 兩組血清CD3+水平變化趨勢

圖2 兩組血清CD4+水平變化趨勢

圖3 兩組血清CD8+水平變化趨勢

2.3 兩組肝功能及Child-pugh 分級比較

兩組患者治療前和治療后1、3 及6 個月的ALT、AST 和TBIL 比較，經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果如下： ①不同時間點的ALT、AST 和TBIL 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=123.351、254.619 和77.229，均P=0.000）。②兩組ALT 和AST 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=9.474 和7.704，P=0.004 和0.000）；而兩組TBIL 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=1.731，P=0.169）。③兩組AST、TBIL 變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=26.035 和21.312，均P=0.000）；而兩組ALT 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.447，P=0.506），隨著治療時間的延長，兩組AST 和TBIL 呈降低趨勢。兩組治療后Child-pugh 分級比較，經(jīng)秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.163，P=0.031）。見表3、4 和圖4～6。

表3 兩組治療前后肝功能比較 （±s）

表3 兩組治療前后肝功能比較 （±s）

組別 ALT/（u/L） AST/（u/L） TBIL/（μmol/L）對照組治療前 73.02±9.92 90.15±12.74 62.00±16.25治療后1 個月 72.25±12.07 70.72±11.28 46.12±20.18治療后3 個月 57.58±9.32 55.00±17.94 38.64±13.56治療后6 個月 50.02±8.24 36.90±6.12 29.94±17.25實驗組治療前 76.08±10.40 93.75±15.74 62.13±15.71治療后1 個月 77.36±11.26 58.50±22.28 36.27±13.97治療后3 個月 52.44±7.67 38.66±9.10 27.32±10.70治療后6 個月 43.77±10.58 28.76±13.70 22.81±6.45

表4 兩組治療1年后的Child-Pugh 分級比較 例

圖4 兩組ALT 變化趨勢

圖5 兩組AST 變化趨勢

圖6 兩組TBIL 變化趨勢

2.4 兩組療效比較

兩組疾病控制率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.563，P=0.010），實驗組較對照組高。見表5。

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

兩組發(fā)熱、白細(xì)胞減少、惡心嘔吐、腹痛及肝損傷比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表5 兩組疾病控制率比較 （n =42）

表6 兩組不良反應(yīng)比較 例

3 討論

PHC 很常見，其發(fā)展速度迅猛，陳金東[15]統(tǒng)計顯示2015年中國新增癌癥病人數(shù)為429 萬，其中肝癌患者所占比例為10.86%，癌癥病死總?cè)藬?shù)為281 萬，其中肝癌占15.00%。由此可見，肝癌的預(yù)防和治療將繼續(xù)成為中國腫瘤防控的重中之重。

經(jīng)TACE 治療后的肝癌患者，腫瘤血管再生及側(cè)枝循環(huán)形成風(fēng)險升高，故腫瘤復(fù)發(fā)率升高[16]。而VEGF-2 對于腫瘤血管形成至關(guān)重要，阿帕替尼和VEGF-2 結(jié)合的高親和力，使其能夠抗腫瘤[7-8]。但是有研究表明很多肝癌患者在接受TACE 及阿帕替尼治療后，仍有復(fù)發(fā)可能，這可能與機(jī)體免疫功能低下有關(guān)。在腫瘤發(fā)生過程中最主要的細(xì)胞免疫過程是T 淋巴細(xì)胞所介導(dǎo)的免疫應(yīng)答過程[17]。劉曉芬等[18]研究顯示TACE 治療后肝癌患者T 淋巴細(xì)胞和輔助性T 淋巴細(xì)胞數(shù)明顯減少，抑制性T 淋巴細(xì)胞明顯增加，最終抑制了擁有殺傷活性的T 淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，導(dǎo)致肝癌患者免疫力低下。胸腺肽α1 是一種免疫細(xì)胞激活劑，它能夠刺激淋巴細(xì)胞有絲分裂原加速T 淋巴細(xì)胞成熟，從而提高淋巴因子（α 干擾素、γ 干擾素、白細(xì)胞介素-2、白細(xì)胞介素-3 等）的濃度，同時增加T 細(xì)胞表面淋巴因子受體水平[19-20]。

本研究結(jié)果可知，兩組患者治療后血清CD3+、CD4+濃度較治療前升高，CD8+濃度較治療前降低，實驗組下降更顯著，CD3、CD4 T 淋巴細(xì)胞水平降低，通常反映機(jī)體免疫功能狀態(tài)的降低，而CD8 為抑制性T細(xì)胞，水平升高，會降低機(jī)體免疫力，所以該研究表明使用胸腺肽α1 治療后的患者免疫功能得到較好恢復(fù)。實驗組患者ALT、AST 及TBIL 水平隨著治療時間的延長明顯下降，且Child-pugh 分級轉(zhuǎn)A 級患者較實驗組多，ALT、AST 及TBIL 下降越顯著，轉(zhuǎn)A 級患者數(shù)越多顯示肝功能恢復(fù)越好，故實驗組患者肝功能恢復(fù)更佳；治療1年后，實驗組的疾病控制率高于對照組，而實驗組病死患者數(shù)較少，所以該研究表明胸腺肽α1 能夠為患者帶來良好的療效，降低病死率；患者主要的不良反應(yīng)為阿帕替尼所致，不良反應(yīng)發(fā)生率無差異。所以胸腺肽α1 的應(yīng)用能夠顯著提高患者免疫力，改善肝功能，提高疾病控制率，降低病死率，且不良反應(yīng)的發(fā)生無明顯差異。

綜上所述，雖然本研究證實了胸腺肽α1 對PHC患者的治療作用，但同時存在隨訪時間短、樣本量少、患者依從性差等問題，大樣本、長期的研究需要進(jìn)一步論證。