李紅云 蘇華 蘆霜 劉麗娟

摘 要 目的：建立我院兒科藥品按劑量收費模式，為減少患者支出、節(jié)約醫(yī)保資金、降低科室藥占比提供參考。方法：自2019年6月起，我院選擇12種用量大、價格高、節(jié)余多的藥品建立兒科按劑量收費藥品目錄，將目錄內(nèi)藥品拆分為1/2或1/5小規(guī)格藥品實行按劑量收費模式;制定按劑量收費模式的相關(guān)工作流程、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)余（虧損）藥品記錄，各藥房與兒科科室間協(xié)調(diào)兒科藥品使用。比較2019年6-12月按劑量收費模式與按支數(shù)收費模式（同時期藥品用量換算的理論值）下拆分藥品的使用數(shù)量、金額和兒科科室藥占比。結(jié)果：2019年6-12月，在按劑量收費模式與按支數(shù)收費模式下拆分藥品的每月使用量分別為（3 346.43±734.73）支和（6 821.71±1 468.81）支，每月藥品使用金額分別為（53 576.03±10 958.78）元和 （112 642.75±21 308.77）元，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。4個小兒內(nèi)科和1個新生兒科藥占比均有不同程度降低。結(jié)論：兒科藥品按劑量收費可以減少藥品使用量，減少藥品費用支出，節(jié)約醫(yī)保資金，降低科室藥占比。

關(guān)鍵詞 兒科用藥;收費模式;按劑量收費;藥品節(jié)余;藥品使用量;藥品使用金額;藥占比

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To establish charge-by-dose model for pediatric drugs in our hospital， so as to provide reference for reducing patients expenditure， saving medical insurance funds and reducing drug proportion. METHODS： Since June 2019， a total of 12 kinds of drugs with heavy usage， high price and large savings in our hospital were selected to establish pediatric charge-by-dose list. The drugs included in the list were split into 1/2 or? 1/5 small-sized drug for charge-by-dose model. The process， quality control standards and surplus （loss） drug record of charge-by-dose model were formulated to coordinate the use of pediatric drugs between pharmacies and pediatric departments. The quantity and amount of drugs which were split， and the drug proportion in pediatric departments were compared between charge-by-dose model and charge-by-unit model （theoretical value of dosage conversion in the same period） during Jun.-Dec. 2019. RESULTS： From Jun. to Dec. 2019， the quantities of split drugs each month with charge-by-dose model and charge-by-unit model were （3 346.43±734.73） and （6 821.71±1 468.81）; the amounts of split drugs each month with two models were （53 576.03±10 958.78） yuan and （112 642.75±21 308.77） yuan， respectively， with statistical significance （P<0.05）. The drug proportion in four pediatric internal medicines departments and one neonatal medicine department had decreased to varying degrees. CONCLUSIONS： Pediatric drug charge by dose can reduce the use and amount of drugs， save medical insurance expenditures， decrease the drug proportion of department.

KEYWORDS? ?Pediatric drug use; Charge model; Charge-by-dose; Drug savings; Quantity of drug use; Amount of drug use; Drug proportion

國家食品藥品監(jiān)督管理總局南方醫(yī)藥經(jīng)濟研究所在《2016年兒童用藥安全調(diào)查報告白皮書》中指出：全國6 000多家藥廠中有1 000余家生產(chǎn)兒童藥品，其中專門生產(chǎn)兒童用藥的僅10余家;截至2016年6月，我國國產(chǎn)藥品批文共176 652條，其中專用于兒童的藥品批文僅3 617條[1]。市場上兒童專用藥品的缺失導(dǎo)致患兒在臨床使用中更多地使用規(guī)格較大的藥品，即使是最小規(guī)格的藥品也需再拆分使用，藥品拼用在兒科用藥中尤為常見[2]。山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬聊城二院（以下簡稱“我院”）靜脈用藥集中調(diào)配中心（PIVAS）負(fù)責(zé)全院各兒科靜脈用藥的調(diào)配工作，實際工作中發(fā)現(xiàn)，藥品的拼用現(xiàn)象突出，導(dǎo)致了部分藥品有盤盈現(xiàn)象。但地方監(jiān)管機構(gòu)對醫(yī)院進行檢查時提出，該行為不利于降低患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。為解決這個問題，我院自2019年6月起，通過藥品拆分、按劑量收費等方式讓利于患者，取得了一定成效。本文就此進行報道，以期為減少患者支出、節(jié)約醫(yī)保資金、降低科室藥占比提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院為三級甲等綜合性醫(yī)院，固定床位1 498張。共有兒科科室6個，包括4個小兒內(nèi)科、1個小兒外科和 1個新生兒科，兒科床位共計220張。我院PIVAS成立于2012年3月，承擔(dān)全院49個科室長期靜脈用藥醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑的調(diào)配工作，兒科用藥醫(yī)囑調(diào)配量約為1 200袋/日。本研究選取我院2019年6-12月實行按劑量收費與按支數(shù)收費模式下藥品的使用數(shù)量、金額和兒科科室藥占比，其中該時期目錄內(nèi)藥品實際為按劑量收費，按支數(shù)收費模式下的藥品使用情況為同時期按劑量收費模式換算的理論值。

1.2 方法

1.2.1 建立按劑量收費藥品目錄 回顧2018年1月-2019年5月全院節(jié)余藥品數(shù)據(jù)，通過Excel 2007軟件對節(jié)余藥品品種、數(shù)量、金額、科室分布進行排序，分析發(fā)現(xiàn)兒科節(jié)余藥品最多，節(jié)余藥品數(shù)量及金額排前20名的藥品多為兒科用藥。選取兒科用量大、節(jié)余多、價格高的12種藥品，根據(jù)常用劑量將其拆分為1/2或1/5的小規(guī)格實行按劑量收費模式，與之對應(yīng)的按支數(shù)收費即為按原規(guī)格整支收費;同時，在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中錄入新藥品代碼，并在該藥品名稱前備注“兒童”。 按劑量收費藥品目錄（兒科專用）見表1。

1.2.2 按劑量收費模式下的流程優(yōu)化 按劑量收費模式實施前我院采取按支數(shù)收費模式，即按照藥品最小包裝的整數(shù)倍收費，在這一收費模式下，兒科易產(chǎn)生大量的節(jié)余藥品。而按劑量收費是將原藥品規(guī)格拆分為幾個小規(guī)格藥品，醫(yī)師可根據(jù)患兒使用劑量選擇小規(guī)格藥品開具醫(yī)囑，2名及以上患兒可同時使用同一支藥品且根據(jù)拆分量僅收取原藥品費用的1/2或1/5。與按支數(shù)收費相比，按劑量收費不僅需要藥房與兒科科室間相互配合，還需要PIVAS在工作流程、輸液成品質(zhì)量控制等方面進行改進。我院PIVAS建立兒科按劑量收費模式后對現(xiàn)有的工作流程進行了優(yōu)化，見圖1。

改進后的工作流程主要包括以下幾個方面：①醫(yī)囑開具。兒科住院醫(yī)師在開具醫(yī)囑時根據(jù)每名患兒的使用劑量優(yōu)先選擇備注“兒童”的藥品。②處方審核。審方藥師在對醫(yī)囑審核的同時也要對按劑量收費模式下用藥的相關(guān)內(nèi)容進行積極干預(yù)，每月將未按規(guī)定使用的科室和人員匯總后反饋到醫(yī)務(wù)部，此結(jié)果會與績效掛鉤。③匯總準(zhǔn)備。將按劑量收費的藥品重新制定藥品貨位號，集中打印，固定班次準(zhǔn)備匯總后藥品并單獨放置，同時固定班次核對藥品數(shù)量。工作人員準(zhǔn)備匯總時對備注“兒童”的藥品按照實際用量準(zhǔn)備，如注射用阿莫西林克拉維酸鉀（兒童，0.6 g）匯總單數(shù)量為60支，則準(zhǔn)備30支注射用阿莫西林克拉維酸鉀（1.2 g），當(dāng)匯總單用量為奇數(shù)時，需多準(zhǔn)備1支并記錄“匯總多拿1支”。④擺藥。擺藥時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，對標(biāo)簽上所有備注“兒童”的藥品按照小規(guī)格所需實際調(diào)配數(shù)量擺藥。如筐內(nèi)有9袋液體使用注射用阿莫西林克拉維酸鉀（兒童，0.6 g），則應(yīng)擺5支注射用阿莫西林克拉維酸鉀（1.2 g）以保證調(diào)配時藥品充足。優(yōu)先保證早上第1批次藥品的調(diào)配，所有兒童藥品的節(jié)余單獨放置，上午的節(jié)余存放在凈化間內(nèi)，為調(diào)配下午批次藥品時備用。⑤調(diào)配。PIVAS打印的標(biāo)簽上注明藥品的規(guī)格、數(shù)量和給藥劑量，由于標(biāo)簽上藥品規(guī)格是實際藥品規(guī)格的1/2或1/5，調(diào)配時應(yīng)嚴(yán)格按照給藥劑量而非數(shù)量調(diào)配。如處方標(biāo)簽為生理鹽水100 mL+注射用阿莫西林克拉維酸鉀0.6 g（兒童），給藥劑量為0.6 g，數(shù)量為1支，規(guī)格為0.6 g/支×2支，在調(diào)配時應(yīng)將藥筐內(nèi)的1.2 g規(guī)格注射用阿莫西林克拉維酸鉀按照給藥劑量0.6 g調(diào)配，即加入1/2支所需藥物，而非按標(biāo)簽上的數(shù)量1支調(diào)配。⑥退藥。未送至臨床科室的退藥由工作人員直接找出。為保證藥品充足，需? ? ?PIVAS調(diào)配的藥品退藥只拿溶劑不拿藥，退藥標(biāo)簽集中放置，由退藥人員在每天下午工作結(jié)束前集中在兒科節(jié)余藥品中扣除。當(dāng)打包至科室的藥品出現(xiàn)拆分后的藥品退藥，如退藥數(shù)量為偶數(shù)，則直接拿取實際使用藥品數(shù)量;如退藥數(shù)量為奇數(shù)，則PIVAS給兒科科室一張1/2支藥品的欠條，科室可以根據(jù)藥品留存欠條每周或者每月在藥房兌換藥品。

1.2.3 按劑量收費模式下的輸液成品質(zhì)量控制 按劑量收費模式下同一支藥品由2名或多名患兒使用，為保證輸液成品質(zhì)量，我院PIVAS建立了質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)：同一支藥品穿刺次數(shù)≤3次;藥品開啟或初溶后可放置時間≤1 h，1 h內(nèi)未使用的藥物按照藥物性醫(yī)療廢物丟棄;輸液成品每小時配送1次，配送至臨床科室后應(yīng)優(yōu)先使用并保證在2 h內(nèi)使用按劑量收費的藥品。新生兒腸外營養(yǎng)液所使用的氨基酸注射液及脂肪乳注射液規(guī)格較大，為減少穿刺次數(shù)同時避免藥液污染，調(diào)配前需在水平層流臺內(nèi)將所有藥液用50 mL注射器抽出并做好標(biāo)識。抽取藥液時通過固定注射器針頭、更換針筒的方式可避免針頭反復(fù)穿刺膠塞導(dǎo)致的膠塞脫落。在兒童藥品使用過程中，通過去臨床督導(dǎo)、調(diào)查及臨床反饋后發(fā)現(xiàn)，實行按劑量收費模式后調(diào)配的輸液能夠在規(guī)定時間內(nèi)使用且未發(fā)生輸液相關(guān)不良反應(yīng)。

1.2.4 規(guī)范節(jié)余及虧損藥品記錄 建立兒科按劑量收費專用藥品匯總表、兒科欠條月統(tǒng)計表、節(jié)余登記及退藥統(tǒng)計表。藥品匯總準(zhǔn)備、退藥及每日調(diào)配結(jié)束后兒科藥品節(jié)余均需登記，詳見圖2。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以x±s表示，兩種收費模式下拆分藥品使用量和金額的比較采用t檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

分別核算自2019年6月起實施按劑量收費模式至2019年12月期間12種拆分藥品在兒科科室的使用情況，根據(jù)藥品的實際使用量換算同時期按支數(shù)收費模式下的理論值作為按支數(shù)收費模式下的藥品使用情況。結(jié)果顯示，在按劑量收費模式下拆分藥品的每月平均使用數(shù)量和使用金額較按支數(shù)收費模式均有顯著減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表2。在按劑量收費模式下各兒科科室的藥占比較按支數(shù)收費模式均有不同程度降低，詳見表3（小兒外科常用藥物不在按劑量收費目錄中，故未列出）。

3 討論

3.1 兒科實行按劑量收費模式的背景

兒科按劑量收費模式建立前我院試行胰島素按劑量收費取得了較好成效，即將1支胰島素拆分為10 u/支×40支。該計費方式改變了患者入院后首次使用胰島素時手工計費的方式，避免了胰島素用量的多記或漏記，減少了胰島素節(jié)余導(dǎo)致的藥品堆積，規(guī)范了胰島素的收費。這也為我院實施兒科按劑量收費模式打下基礎(chǔ)。我院通過回顧分析全院節(jié)余藥品數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，兒科節(jié)余藥品最多，因此首先從兒科實行按劑量收費。藥學(xué)部制定初步實施方案并上交院辦公會，經(jīng)與兒科等相關(guān)科室討論通過后確定實施。PIVAS根據(jù)實施方案制定相關(guān)工作流程及職責(zé)分工，全員培訓(xùn)后開始實施兒科按劑量收費。

3.2 兒科實行部分藥品按劑量收費替代傳統(tǒng)按支數(shù)收費

藥品按支數(shù)收費模式下，當(dāng)患者使用劑量小于藥品最小包裝劑量時，仍然按照藥品最小包裝進行收費。兒童由于使用劑量較小，為避免藥品浪費，醫(yī)院常對兒科藥品進行拼用，在按支數(shù)收費模式下易產(chǎn)生大量的節(jié)余藥品。藥品拼用產(chǎn)生的節(jié)余藥品如何處置，國家尚未出臺相關(guān)法律法規(guī)，暫時處于法律的灰色地帶。不同醫(yī)療機構(gòu)的處理方式不同，但均存在爭議。徐安有等[3]報道其所在醫(yī)療機構(gòu)制定了《剩余藥品管理制度》，將節(jié)余藥品核實后再次錄入電腦使用。唐仕煒等[4]報道了四川大學(xué)華西醫(yī)院等4所醫(yī)療機構(gòu)將節(jié)余藥品按照醫(yī)療廢物進行報廢處理。由于節(jié)余藥品已由患者付費，將其再次錄入使用在一定程度上損害了患者的經(jīng)濟利益，增加了醫(yī)保資金的支出;而將節(jié)余藥品實行報廢處理又造成了資源浪費，處理不當(dāng)還可能污染環(huán)境。為減少藥品拼用節(jié)余，我院實行兒科按劑量收費模式。該模式存在藥品損耗以及一支藥品無法充分使用的情況，而按照兒童的實際使用劑量收費極易造成藥品虧損。為解決此問題，可以將藥品拆分為小規(guī)格藥品，醫(yī)師為患兒開具醫(yī)囑時，當(dāng)單次使用劑量小于拆分后的規(guī)格時可直接選擇小規(guī)格藥品，這可在降低藥品費用的同時避免節(jié)余藥品的產(chǎn)生。按劑量收費模式建立前，藥品采購、藥房、兒科等相關(guān)科室召開聯(lián)合會議公示按劑量收費藥品目錄，討論按劑量收費藥品的醫(yī)囑開具、計費、調(diào)配、退藥等各個環(huán)節(jié)的流程，在醫(yī)囑標(biāo)簽上統(tǒng)一標(biāo)識，便于PIVAS與臨床共同核對，保證兒童藥品的輸液質(zhì)量;針對奇數(shù)注射液的藥品和退藥問題，制定統(tǒng)一格式的欠條，一式兩份，每周或每月將欠條匯總至藥房或PIVAS兌換藥品，保證科室賬物相符。

3.3 兒科按劑量收費的優(yōu)勢

兒科按劑量收費模式的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下方面：（1）減少藥品浪費。將節(jié)余藥品銷毀丟棄不僅會造成藥品浪費，處置不當(dāng)還會造成環(huán)境污染，不符合我國建設(shè)資源節(jié)約型和環(huán)境友好型社會的要求[5]。而按劑量收費可以大大減少節(jié)余藥品的產(chǎn)生，避免藥品丟棄浪費。（2）減少藥品管理成本、節(jié)約科室空間。病房由于貯存空間有限，通常將不同品種、規(guī)格、批次的節(jié)余藥品放置一處[6-7]，不僅增加了調(diào)配差錯的風(fēng)險而且無法保證每種藥品按照說明書要求的方式進行儲存。藥品儲存條件是保證藥品質(zhì)量的重要前提，尤其對需冷鏈保存的藥物，藥品性質(zhì)極易受溫度影響[8-9]。有研究表明，溫度每升高2 ℃，藥品效期會縮短約20%[10]。科室存放的大量節(jié)余藥品通常無專人管理，可隨意取用，無法做到“先進先出、近效先用”，易造成藥品過期，甚至危害患者健康、引發(fā)醫(yī)療糾紛。2019年6-12月我院實施按劑量收費模式后，兒科共減少藥品使用4萬余支，減少了藥品申領(lǐng)、入庫、存儲、使用等各個環(huán)節(jié)的工作。（3）節(jié)約醫(yī)保資金、降低科室藥占比。隨著群眾對醫(yī)藥衛(wèi)生資源需求的不斷增加，國家醫(yī)保資源面臨巨大壓力[11-12]，按劑量收費在減少藥品費用的同時能夠節(jié)約醫(yī)保資金的支出。實行按劑量收費模式后我院兒科各月份藥占比與按支數(shù)收費模式比較均有不同程度下降，其中小兒內(nèi)一科、小兒內(nèi)五科、新生兒科藥占比降低值較大，這與科室收治患兒的年齡、疾病及使用的藥物有關(guān)。（4）減少藥品費用支出。經(jīng)計算，2019年6-12月，我院按劑量收費模式與按支數(shù)收費模式下拆分藥品的每月藥品使用量分別為（3 346.43±734.73）支和（6 821.71±1 468.81）支，每月藥品金額分別為（53 576.03±10 958.78）元和（112 642.75± 21 308.77）元，使用量與金額均顯著降低。

3.4 兒科按劑量收費模式運行的注意事項

兒科按劑量收費模式運行過程中需注意以下問題：（1）可拆分藥品的選擇及拆分量?？刹鸱炙幤房梢赃x擇兒科用量大、規(guī)格大、價格高的藥品。同一兒科病區(qū)使用量較少的藥品可能由于同一支藥品無法得到充分利用造成虧損，此類藥品不宜選用。再者，藥品拆分后的劑量應(yīng)易于計算。兒科患者是根據(jù)體質(zhì)量、體表面積等計算使用量，不同患兒用量不同，如果藥品拆分后劑量難以換算則容易導(dǎo)致給藥差錯，同時影響工作效率。（2）保證拆分藥品配制后的質(zhì)量安全。PIVAS對兒科輸液進行集中配制，藥品的拆分在局部百級的凈化環(huán)境下進行能在一定程度上保證輸液成品質(zhì)量。拆分藥品按批次配制，本批次調(diào)配結(jié)束后剩余的非整支藥品應(yīng)丟棄，配制過程中發(fā)現(xiàn)藥品變色等情況也應(yīng)及時丟棄，不再使用。在病區(qū)配制的輸液應(yīng)在保證無菌操作的前提下進行拆分，避免藥液污染。調(diào)配過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“一人調(diào)配，一人核對”的工作方式，提高輸液調(diào)配的準(zhǔn)確性[13]。（3）拆分藥品的庫存管理。兒科藥品拆分后由于存在非整支的藥品庫存，增加了盤點的難度。為保證賬物相符，拆分藥品的使用、退藥、節(jié)余均應(yīng)按照換算后的數(shù)量準(zhǔn)確記錄。同一病區(qū)或同一批次使用人次少于藥品拆分?jǐn)?shù)量則會造成藥品虧損，應(yīng)及時記錄。例如新生兒科3名患兒使用20%脂肪乳，由于該藥品拆分為5支份，計費時收取脂肪乳費用的3/5，則剩余2/5即為虧損。由于按劑量收費模式下拆分藥品品種較少，其他品種藥品仍存在節(jié)余，月底盤點時可用節(jié)余藥品金額抵消虧損的藥品金額，這樣可避免科室的虧損。（4）藥房與臨床科室間應(yīng)充分溝通，優(yōu)先保證患兒用藥。病房不同于PIVAS，同一使用時間部分藥品可能無法拼用。為保證患兒及時用藥，病房可備用一定基數(shù)的拆分藥品品種，每周或每月憑欠條在藥房領(lǐng)取補充。

4 結(jié)語

兒科按劑量收費模式的建立在一定程度上減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、改善了醫(yī)患關(guān)系、減少藥品浪費，同時也節(jié)約了醫(yī)保資金，在現(xiàn)有的法律規(guī)定下做到了讓利于患者。目前醫(yī)院按劑量收費模式運行仍然存在少量藥品節(jié)余，這主要是由于目錄內(nèi)藥品種類相對較少且拆分量較大，在接下來的工作中應(yīng)逐步增加可拆分藥品品種。藥品節(jié)余一部分可用于抵消藥品正常損耗，一部分可劃入醫(yī)院專用賬戶以供義診、扶貧、“三無患者”使用。筆者在此也呼吁藥品生產(chǎn)企業(yè)增加兒童專用藥品的生產(chǎn)，醫(yī)院方面則應(yīng)盡量采購小規(guī)格藥品供兒科使用，從源頭避免藥品拼用帶來的各種問題[14-15];同時，呼吁國家盡快出臺相應(yīng)政策[16]，讓節(jié)余藥品的處置做到有法可依、有法可循。

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（收稿日期：2020-04-25 修回日期：2020-06-09）

（編輯：劉明偉）