樊蓉，任衛(wèi)東

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 超聲科，遼寧 沈陽 110004）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease, CHD）是具有較高發(fā)病率和病死率的心血管疾病，臨床研究顯示[1]，CHD 的發(fā)病基礎(chǔ)一般為冠狀動脈粥樣硬化，多種因素引起冠狀動脈管腔阻塞或狹窄，從而引起心肌缺血缺氧及壞死，導(dǎo)致心肌細胞功能障礙及心臟的器質(zhì)性病變。CHD 可導(dǎo)致左心室收縮功能異常，多數(shù)研究證實[2-3]，二尖瓣環(huán)沿左心室長軸的運動可反映左心室收縮功能，因此采用超聲二維斑點追蹤技術(shù)（two dimensional speckle-tracking imaging, 2D-STI）測量二尖瓣環(huán)移位（mitral annular displacement, MAD）參數(shù)可用于評價CHD 患者的左心室收縮功能。研究表明[4]，同型半胱氨酸（Homocysteine,Hcy）、血管性血友病因子（von wille-brand factor, vWF）及胱抑素C（Cystatin C, CysC）與CHD 確診及病情嚴重程度密切相關(guān)。為進一步探討MAD 參數(shù)與CHD 的關(guān)系，本研究對MAD 參數(shù)與血清Hcy、vWF 及CysC水平的關(guān)系進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年1月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院收治的CHD 患者100 例。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的關(guān)于CHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)冠狀動脈造影確診為CHD；②患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①近半年內(nèi)出現(xiàn)過急性心肌梗死；②遭受嚴重創(chuàng)傷及近30 d 內(nèi)接受外科手術(shù)治療者；③合并非缺血性心肌病、心臟瓣膜中度疾??；④確診或懷疑惡性腫瘤者；⑤合并重度感染、肝腎等重要器官疾病及自身免疫性疾病者。根據(jù)臨床表現(xiàn)、血清酶學(xué)改變及心電圖結(jié)果將患者分為心絞痛組（A 組）46 例和心肌梗死組（B 組）54 例。A 組患者年齡42 ～70 歲，平均（62.7±7.5）歲；男性24 例，女性22 例。B 組患者年齡43 ～71 歲，平均（63.4±7.8）歲；男性30 例，女性24 例。選取本院同期健康體檢者60 例作為對照組。年齡42 ～72 歲，平均（60.8±6.6）歲；男性34 例，女性26 例。3 組年齡、性別構(gòu)成比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 檢查方法

1.2.1 儀器彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭Philips IE33 及Philips IE elite），包含S5-1 二維矩陣探頭，X3-1三維矩陣探頭，2 個探頭頻率分別為1 ～5MHz 和1 ～3MHz，采用QLab 9.1 工作站分析圖像。

1.2.2 操作方法選取心尖四腔的二維圖像，應(yīng)用Qlab 9.1 工作站對二維圖像進行分析及采集數(shù)據(jù)。在心肌動度定量分析界面勾選組織運動二尖瓣環(huán)位移自動追蹤模式，描記3 點分別為左心室后室間隔及側(cè)壁二尖瓣環(huán)處，右心室心尖處，系統(tǒng)自動得出間隔瓣環(huán)插入點最大位移（maximal displacement at interventricular septum, TMAD1）、側(cè)壁處瓣環(huán)插入點最大位移（maximal displacement at left ventricular lateral wall, TMAD2）、室間隔—側(cè)壁瓣環(huán)點連線中點的最大位移（maximal displacement at the midpoint of interven-tricular septum and left ventricular lateral wall, TMADmid）及其他參數(shù)，連續(xù)測定3 次以上參數(shù)，取其平均值。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者入院后次日及健康體檢者當(dāng)天采集清晨空腹肘靜脈血5 ml，3 000 r/min 離心15 min，分離血清，取上清液待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測所有受試者血清Hcy、vWF 及CysC 水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用方差分析，進一步兩兩比較用LDS-t檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson 法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組MAD 參數(shù)值的比較

3 組TMAD1、TMAD2 及TMADmid 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與對照組比較，A、B 組TMAD1、TMAD2 和TMADmid 降低（均P＜0.05）；與A 組比較，B 組TMAD1、TMAD2 及TMADmid 降低（均P＜0.05）。見表1。

2.2 各組血清Hcy、vWF 及CysC 水平的比較

3 組血清Hcy、vWF 及CysC 水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與對照組比較，A、B 組血清Hcy、vWF 水平升高（均P＜0.05），血清CysC 水平降低（均P＜0.05）；與A 組比較，B 組血清Hcy、vWF水平升高（P＜0.05），血清CysC 水平降低（P＜0.05）。見表2。

2.3 MAD 參數(shù)與血清Hcy、vWF 及CysC 水平的相關(guān)性

經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析顯示，各MAD 參數(shù)與血清Hcy、vWF 水平呈負相關(guān)（P＜0.05），與血清CysC 呈正相關(guān)（P＜0.05）。見表3。

表1 各組MAD 參數(shù)值的比較 （mm，±s）

表1 各組MAD 參數(shù)值的比較 （mm，±s）

注： ①與對照組比較，P ＜0.05；②與A 組比較，P ＜0.05。

組別 n TMAD1 TMAD2 TMADmid對照組 60 12.15±1.78 11.50±1.90 12.43±1.77 A 組 46 8.96±0.91① 8.52±0.95① 8.24±0.90①B 組 54 6.36±0.70①② 6.11±0.63①② 5.82±0.55①②F 值 8.463 9.537 8.903 P 值 0.000 0.000 0.000

表2 各組血清Hcy、vWF 及CysC 水平的比較 （±s）

表2 各組血清Hcy、vWF 及CysC 水平的比較 （±s）

注： ①與對照組比較，P ＜0.05；②與A 組比較，P ＜0.05。

組別 n Hcy/（μmol/L） vWF/% CysC/（mg/L）對照組 60 10.51±1.99 90.38±11.43 1.30±0.13 A 組 46 17.46±1.98① 121.36±14.60① 1.12±0.19①B 組 54 23.74±3.14①② 157.66±18.36①② 0.90±0.09①②F 值 8.486 12.275 5.282 P 值 0.000 0.000 0.000

表3 MAD 參數(shù)與血清Hcy、vWF 及CysC 水平的相關(guān)性

3 討論

根據(jù)病情嚴重程度CHD 可分為穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死，是嚴重威脅中老年人生命安全的心臟病。不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死具有起病急、病情嚴重的特點[6]，為預(yù)防嚴重CHD 的發(fā)生，實驗室已建立多種輔助診斷的血清指標(biāo)。Hcy 是一種含硫氨基酸，在正常情況下人體血漿Hcy 呈低濃度。相關(guān)文獻報道[7]，Hcy 與冠狀動脈粥樣硬化（coronary atherosclerosis, CAS）關(guān)系密切，其具體機制為： 代謝過程中Hcy 容易發(fā)生自身氧化，從而增加氧化物、氧自由基生成，造成血管內(nèi)皮細胞損傷及功能障礙，導(dǎo)致內(nèi)皮細胞再生能力遭到破壞[8]；此外Hcy 可使血小板活性增強，對血管收縮和血小板聚集具有促進作用，引起血管凝血-纖溶失衡，纖維蛋白原生成增多，形成凝血及血栓，進而導(dǎo)致CAS[9]。vWF是反映血管內(nèi)皮損傷和功能絮亂的敏感指標(biāo)，vWF 在內(nèi)皮細胞損傷后被釋放入血液中，對血小板與內(nèi)皮下膠原纖維的黏附發(fā)揮介導(dǎo)作用[10]，從而激活血小板，進而促使CAS 的發(fā)生和發(fā)展。CysC 源自半胱氨酸蛋白酶抑制劑家族，研究表明，CysC 參與CHD 的發(fā)生、發(fā)展，且血清CysC 水平越高，CHD 病情越嚴重[11]。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，A 組及B 組血清Hcy、vWF 水平升高，血清CysC 水平降低；與A 組相比，B組血清Hcy、vWF 水平升高，血清CysC 水平降低。提示聯(lián)合檢測血清Hcy、vWF 及CysC 水平有助于CHD的確診及病情嚴重程度的判斷。

雖然上述血清指標(biāo)診斷CHD 的敏感性較高，但特異性較低，因此本研究應(yīng)用超聲2D-STI 技術(shù)測量CHD 患者的MAD 參數(shù)。二尖瓣環(huán)被稱為“心臟纖維骨架”，依附于骨架結(jié)構(gòu)的心肌縱向纖維，排列貫穿于心尖和基底部之間，二尖瓣環(huán)因縱向心肌收縮而被牽拉，向心尖方向移動。既往臨床測量MAD 多采用組織多普勒及M 型超聲，但由于角度依賴關(guān)系導(dǎo)致真實測值被低估或高估，且操作耗時、繁瑣。超聲2D-STI 的基礎(chǔ)為高頻二維灰階圖像，對心肌組織內(nèi)每個回聲斑點進行連續(xù)逐幀追蹤，是新型的評估心肌整體和局部收縮功能的定量評價手段，具有高度的時間分辨率，同時不受聲束夾角影響[12-15]。本研究應(yīng)用2D-STI 測量MAD，發(fā)現(xiàn)與對照組比較，A 組和B 組各MAD 參數(shù)值均降低；與A 組比較，B 組各MAD 參數(shù)降低，提示MAD 參數(shù)可有效評估CHD 患者左心室收縮功能。由于CHD 患者心肌缺血壞死，左心室收縮功能減退，從而降低牽拉二尖瓣環(huán)移動的能力。本研究結(jié)果顯示，各MAD 參數(shù)與血清Hcy、vWF 呈負相關(guān)，與血清CysC 呈正相關(guān)。提示MAD 參數(shù)可間接反映CHD 患者病情嚴重程度。

綜上所述，超聲2D-STI 技術(shù)測量MAD 參數(shù)對CHD 早期診斷、判斷病情嚴重程度具有重要意義。