郅玲然，蔡鳳梅，李元朋，錢 薇，焦向?qū)?/p>

眼部轉(zhuǎn)移癌通常來源于肺癌和乳腺癌轉(zhuǎn)移，鮮有腎透明細(xì)胞癌眼部轉(zhuǎn)移的報(bào)道[1]。轉(zhuǎn)移性眼部腫瘤可先于原發(fā)腫瘤發(fā)生，或與原發(fā)腫瘤同時(shí)發(fā)生，或于原發(fā)腫瘤切除后數(shù)年發(fā)生。來源于腎透明細(xì)胞癌的眼部轉(zhuǎn)移癌一般發(fā)生于腎癌切除術(shù)后數(shù)年至數(shù)十年。本文回顧性分析5例腎透明細(xì)胞癌眼部轉(zhuǎn)移患者的臨床病理特征，以提高眼科與病理科醫(yī)師對(duì)其的認(rèn)知水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集陜西省西安市第四醫(yī)院2012年3月～2016年11月經(jīng)手術(shù)切除的5例眼部腎透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移患者的臨床、病理資料?；颊甙l(fā)病年齡42～68歲，平均59歲。其中男性4例，女性1例。位于左眼3例，右眼2例。腎癌全腎切除術(shù)后至發(fā)生眼部轉(zhuǎn)移癌的間隔時(shí)間為10～23年，平均間隔14.4年(表1)。

表1 5例腎透明細(xì)胞癌眼部轉(zhuǎn)移患者的臨床資料

1.2 方法手術(shù)切除標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定12～24 h，進(jìn)行病理觀察，常規(guī)取材，石蠟包埋，脫水，制片，HE染色，光鏡下觀察眼部轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌的組織病理學(xué)特征。免疫組化采用EnVision兩步法檢測(cè)腫瘤組織CKpan、vimentin、CD10、CAIX、CK7、CK20、EMA、CEA等抗體的表達(dá)。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查眼觀：腫瘤組織呈結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則塊狀，缺乏包膜，大小1.2 cm×1 cm×0.8 cm～4.0 cm×3.5 cm×3 cm，切面灰白間灰紅色，局部灰黃色，質(zhì)中偏硬。鏡檢：低倍鏡下腫瘤細(xì)胞呈彌漫片狀排列或呈小巢狀、梁索狀，排列于骨骼肌及纖維間質(zhì)內(nèi)，瘤巢與周圍組織界限清楚，缺乏包膜(圖1)。高倍鏡下腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)透亮，部分細(xì)胞胞質(zhì)略嗜酸，核居中或偏位，核仁不明顯，腫瘤富于纖細(xì)纖維間質(zhì)及血管(圖2)。

2.2 免疫表型腫瘤細(xì)胞中CKpan、vimentin、CD10(圖3)、CAIX(圖4)、EMA均呈陽(yáng)性，CEA、CK7、CK20、HMB-45、SMA、CD117均呈陰性，Ki-67增殖指數(shù)5%～10%。

2.3 病理診斷5例均為眼部轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌。

3 討論

腎細(xì)胞癌是起源于腎小管上皮的惡性腫瘤，是最具侵襲性的泌尿系統(tǒng)腫瘤之一，約占成人惡性腫瘤的3%，約占腎惡性腫瘤的85%。按國(guó)際泌尿外科病理學(xué)會(huì)的最新分類，腎細(xì)胞癌主要分為透明細(xì)胞、乳頭狀和嫌色細(xì)胞等亞型，其中以透明細(xì)胞亞型最常見，占腎細(xì)胞癌的70%～80%，多發(fā)年齡50～70歲，男女比為2 ∶1，約1/3患者在初診時(shí)即已發(fā)生轉(zhuǎn)移，且通常為多發(fā)性轉(zhuǎn)移，孤立轉(zhuǎn)移較少見，僅占腎切除術(shù)后1.5%[2-3]。本組5例患者3例為孤立性轉(zhuǎn)移，2例伴有其他部位轉(zhuǎn)移。腫瘤轉(zhuǎn)移與原發(fā)腫瘤Fuhrman分級(jí)密切相關(guān)，分級(jí)越高轉(zhuǎn)移的可能性越大，最常見轉(zhuǎn)移部位為肺(75%)、肝(40%)、骨(40%)、腦[4-7]，以往文獻(xiàn)報(bào)道也可發(fā)生尿道、膀胱、胰腺、甲狀腺及乳腺等部位轉(zhuǎn)移[2,8-9]。由于眼眶解剖部位特殊，轉(zhuǎn)移至眼眶的腫瘤罕見，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為1%～3%，最常見的來源于女性乳腺癌和男性肺癌，其次為來自于胃腸道和甲狀腺的癌轉(zhuǎn)移[10-11]。腎透明細(xì)胞癌眼部轉(zhuǎn)移極為罕見，其臨床表現(xiàn)無特異性，可表現(xiàn)為眼部腫脹不適，眼球突出、眼位異常、眼壓增高、視力下降、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)受限、頭痛等癥狀[12-14]。肉眼可見腫瘤界限清楚，缺乏包膜，切面灰白間灰黃色，可伴有出血，質(zhì)地中等。鏡下顯示腫瘤細(xì)胞邊界清晰，胞質(zhì)豐富，透明或略嗜伊紅，核呈圓形或卵圓形。瘤細(xì)胞排列呈腺樣或?qū)嵭猿矤?，巢周有薄壁血管圍繞。本組男性4例，女性1例；發(fā)病年齡42～68歲，平均59歲；3例表現(xiàn)為眼部腫脹，1例表現(xiàn)為眼球突出，1例表現(xiàn)為眼瞼新生物；3例來自于左腎癌轉(zhuǎn)移，2例來自于右腎癌轉(zhuǎn)移，且均發(fā)生同側(cè)眼部轉(zhuǎn)移。腎癌患者全腎切除術(shù)后至發(fā)生轉(zhuǎn)移間隔時(shí)間為3個(gè)月～37年[14-15]。McNichols等[16]報(bào)道506例腎細(xì)胞癌中有11%患者在腎切除術(shù)后10年復(fù)發(fā)，本組5例患者原發(fā)至出現(xiàn)轉(zhuǎn)移間隔時(shí)間均在10年以上，因此腎細(xì)胞癌患者需建立長(zhǎng)期隨訪。

①②③④

眼部轉(zhuǎn)移性腫瘤依靠臨床特征與影像學(xué)檢查與原發(fā)性腫瘤鑒別較為困難，確診依賴于腫瘤活檢病理診斷。眼部轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌需與以下腫瘤鑒別：(1)具有透明細(xì)胞特征的汗腺癌，癌細(xì)胞胞質(zhì)空泡化，并可見小導(dǎo)管，常呈彌漫片狀排列，不同于透明細(xì)胞癌的巢、團(tuán)狀排列。免疫組化細(xì)胞表達(dá)CKL、CK19、CEA和EMA，而腎透明細(xì)胞癌相對(duì)特異性標(biāo)志物CD10呈陰性。(2)瞼板腺癌，癌細(xì)胞排列呈腺泡狀、巢狀或條索狀，胞質(zhì)透明，含有脂質(zhì)空泡，并有明顯的大核仁，腫瘤具有皮脂腺分化特征，即非典型扇貝狀核和微泡狀胞質(zhì)，免疫組化標(biāo)記CD10陰性。(3)惡性血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤，形態(tài)學(xué)與腎透明細(xì)胞癌有重疊，但PAS染色陽(yáng)性，免疫組化標(biāo)記HMB-45、Melan A均陽(yáng)性，CD10、RCC均陰性，可資鑒別。(4)身體其他部位具有透明細(xì)胞特征的腫瘤轉(zhuǎn)移至眼部，如透明細(xì)胞性肝癌、腎上腺癌的眼部轉(zhuǎn)移，患者均具有相應(yīng)的病史體征，結(jié)合術(shù)后病理及免疫組化結(jié)果可資鑒別。

轉(zhuǎn)移性腎癌預(yù)后差，5年生存率低于10%[17]，治療以局部手術(shù)切除為主，緩解癥狀，輔助內(nèi)科治療。目前關(guān)于轉(zhuǎn)移性腎癌的藥物治療方法主要有以下幾種：(1)細(xì)胞因子療法：TNF-α和IL-2是人體免疫系統(tǒng)中重要的淋巴因子，兩者通過調(diào)控細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)而達(dá)到抗腫瘤的作用；(2)靶向藥物治療：包括酪氨酸激酶抑制藥舒尼替尼、索拉非尼；雷帕霉素靶蛋白抑制劑替西羅莫司及依維莫司；HGF/c-MET信號(hào)通路阻斷藥卡博替尼；(3)免疫治療：PD-1、PD-L1抑制劑為近年惡性腫瘤治療的研究熱點(diǎn)，為晚期腎癌患者帶來新希望；其中包括應(yīng)用樂伐替尼和卡博替尼的多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑，以及抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抗體抑制腫瘤血管生成；mTOR抑制劑替西莫司和依維莫司；PD-1和PD-L1抑制劑尼伏單抗的免疫靶向治療。