史玉潔，孫續(xù)鵬，李雄峰，翁亞菡，成 瓊，孔令非

原發(fā)于心臟或肺循環(huán)大動(dòng)脈壁的惡性肉瘤生物學(xué)行為具有高度侵襲性,外科手術(shù)切除后仍有較高的復(fù)發(fā)率,預(yù)后不良且生存期短[1]?由于臨床罕見,故文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道,缺乏大樣本研究,確切的發(fā)病機(jī)制不清楚，目前也無規(guī)范的治療方法。本文回顧性分析7例原發(fā)于心臟、肺動(dòng)脈的未分化肉瘤/內(nèi)膜肉瘤的臨床病理學(xué)特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷，并行MDM2基因擴(kuò)增檢測(cè)，為開啟新的靶向治療策略提供思路。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2018年1月～2019年12月華中阜外醫(yī)院存檔的7例心臟肉瘤標(biāo)本，均有完整的臨床病理資料，7例患者中男性4例，女性3例，發(fā)病年齡33～67歲，中位年齡52歲，平均44歲。其中6例均以間斷胸悶、氣短伴胸痛入院，1例突發(fā)暈厥，以心源性休克急診入院手術(shù)(表1)。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)華中阜外心血管病醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有納入患者均在術(shù)前簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1免疫組化 標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水及石蠟包埋，4 μm厚切片，常規(guī)HE染色，鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision兩步法，并設(shè)有陰陽性對(duì)照。所用一抗CKpan(AE1/AE3)、CD31(JC70A)、CD34(QBEnd/10)、desmin(ED-R-11)、MyoD1(EP212)、SMA(1A4)、h-Caldesmon(E89)、Myogenin(F5D)、Myoglobin(MY018)、CD68(Kp-1)、Ostonection(EP106)、MDM2(BSB-64)，均購(gòu)自鄭州賽諾特公司。

1.2.2FISH MDM2基因擴(kuò)增試劑盒由鄭州賽諾特公司提供，所用探針為MDM2/CEP12，具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。判讀標(biāo)準(zhǔn)：計(jì)數(shù)30個(gè)細(xì)胞，統(tǒng)計(jì)Ratio值(Ratio值=30個(gè)細(xì)胞核中紅信號(hào)總數(shù)/30個(gè)細(xì)胞核中綠信號(hào)總數(shù))，單核間期細(xì)胞核中Ratio值≥2，且綠色信號(hào)不少于2個(gè)為陽性。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查眼觀：6例標(biāo)本為腫物切除標(biāo)本，1例為活檢標(biāo)本。發(fā)生于心臟的腫瘤呈息肉或結(jié)節(jié)樣，發(fā)生于肺動(dòng)脈的腫塊呈血管型，腫瘤均無明顯包膜，暗紅色或灰白色，瘤體最大徑11 cm，平均7.7 cm，切面灰白、灰褐色，質(zhì)地不一，質(zhì)軟或略脆，有出血、壞死(圖1)。鏡檢：7例腫瘤組織學(xué)特點(diǎn)相似，低倍鏡下腫瘤細(xì)胞大部分呈梭形，瘤細(xì)胞疏密相間，呈束狀或編織狀排列，部分區(qū)域有黏液樣變，部分區(qū)域可見壞死(圖2)。高倍鏡下易見病理性核分裂和多核瘤巨細(xì)胞，分化差的區(qū)域細(xì)胞形態(tài)類似未分化的心臟始基細(xì)胞腫瘤，缺乏明確分化方向，部分腫瘤細(xì)胞胞核卵圓形或棒狀，細(xì)胞核兩端鈍圓，似向平滑肌細(xì)胞分化，部分腫瘤細(xì)胞呈長(zhǎng)梭形，似向纖維細(xì)胞分化，少部分腫瘤細(xì)胞呈上皮樣，可見核周透亮區(qū)。間質(zhì)見慢性炎細(xì)胞及泡沫樣組織細(xì)胞浸潤(rùn)(圖3)。

2.2 免疫表型所有病例免疫組化無特異性分化標(biāo)記，表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞vimentin彌漫陽性，desmin、SMA、MyoD1、Ostonection、CD68、CK、CD34、CD31、CD117等均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約30%；其中5例瘤細(xì)胞MDM2陽性或散在陽性，2例瘤細(xì)胞MDM2陰性(圖4)。

2.3 FISH檢測(cè)FISH檢測(cè)4例瘤細(xì)胞MDM2有擴(kuò)增信號(hào)，3例瘤細(xì)胞MDM2基因無擴(kuò)增(圖5)。

3 討論

心臟的原發(fā)性腫瘤可起源于心外膜、心肌或心內(nèi)膜，多數(shù)為良性腫瘤，惡性腫瘤的組織學(xué)類型大多數(shù)為肉瘤。在WHO(2015)心臟腫瘤病理組織學(xué)分類中，心臟肉瘤的組織學(xué)亞型分為未分化肉瘤、血管肉瘤、骨肉瘤、黏液纖維肉瘤及其它以不同軟組織來源命名的雜類肉瘤。值得注意的是，未分化肉瘤又稱內(nèi)膜肉瘤，與發(fā)生于大血管的內(nèi)膜肉瘤一樣，屬于分化不確定的惡性腫瘤范疇，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能均起源于具有多向分化能力的胚胎心球肌原基的多潛能間充質(zhì)細(xì)胞[2]。但是，發(fā)生于心臟和大血管的未分化肉瘤和內(nèi)膜肉瘤是否仍存在差異，或者兩者的鑒別診斷是否對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有意義，仍存在一定爭(zhēng)議。

由于心臟和大動(dòng)脈壁的原發(fā)性高級(jí)別肉瘤發(fā)病率較低，文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道，大樣本的研究較少，近年來最大的一項(xiàng)研究來自于2014年法國(guó)Neuville等[3]對(duì)100例原發(fā)性心臟肉瘤的回顧性分析，其中有64例無明確分化方向的高級(jí)別肉瘤，該項(xiàng)研究通過免疫組化染色發(fā)現(xiàn)，所有的內(nèi)膜肉瘤均過表達(dá)MDM2，45%的未分化肉瘤可見MDM2的表達(dá)。此外，通過FISH和實(shí)時(shí)定量PCR檢測(cè)證實(shí)，MDM2基因擴(kuò)增只發(fā)生在內(nèi)膜肉瘤。本文總結(jié)了華中阜外心血管病醫(yī)院診治的4例心臟和3例肺動(dòng)脈原發(fā)的肉瘤，觀察其組織形態(tài)學(xué)、免疫表型和MDM2基因的表達(dá)，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行討論。以期加深對(duì)心臟和大血管肉瘤的認(rèn)識(shí)，提高臨床病理診斷的質(zhì)量。

表1 7例原發(fā)性心臟/肺動(dòng)脈肉瘤的臨床資料

①A①B②A②B③A③B④A④B⑤A⑤B圖1 腫瘤切面灰白、灰紅色,灶性壞死及出血:A.心臟腫瘤呈息肉或結(jié)節(jié)樣;B.肺動(dòng)脈腫瘤呈血管型 圖2 A.心臟腫瘤;B.肺動(dòng)脈腫瘤;兩者瘤細(xì)胞均呈梭形,疏密束狀或交織狀排列,部分區(qū)域黏液變性 圖3 A.心臟腫瘤;B.肺動(dòng)脈腫瘤:兩者均可見病理性核分裂和多核瘤巨細(xì)胞,間質(zhì)慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn) 圖4 A.心臟腫瘤中MDM2呈彌漫核陽性,EnVision兩步法;B.肺動(dòng)脈腫瘤中MDM2呈散在陽性,EnVision兩步法 圖5 FISH檢測(cè)紅色信號(hào)標(biāo)記MDM2,綠色信號(hào)標(biāo)記CEP12:A.心臟腫瘤MDM2基因擴(kuò)增;B.肺動(dòng)脈腫瘤MDM2基因無擴(kuò)增

發(fā)生于心臟、肺動(dòng)脈的未分化肉瘤和內(nèi)膜肉瘤可發(fā)生于任何年齡，以成人多見，平均年齡52歲，性別分布大致相等[4-5]，本組患者發(fā)病年齡及性別與文獻(xiàn)報(bào)道一致?；颊叩呐R床癥狀與腫瘤直徑、位置有關(guān)，通常起病隱匿，表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛或背痛，但這些癥狀并無特異性，易被誤診為血栓性病變。只有當(dāng)腫瘤體積較大，影響循環(huán)血量時(shí)則會(huì)表現(xiàn)心功能降低對(duì)應(yīng)的癥狀，如暈厥和猝死[6]。彩色超聲心動(dòng)圖能顯示腫瘤的移動(dòng)狀態(tài)及對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)的影響，對(duì)腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)和明確診斷有重要參考價(jià)值，但是仍有一定的局限，最終需通過手術(shù)后病理診斷證實(shí)[7]。本實(shí)驗(yàn)中的例1、4在初診時(shí)曾被誤診為肺栓塞，溶栓治療未見好轉(zhuǎn)，后經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)心臟有占位性病變，例2為突發(fā)暈厥入院,急診入院后行心臟腫物切除術(shù)。例7術(shù)前超聲診斷為黏液瘤，其余3例術(shù)前超聲診斷為心臟、縱隔或肺動(dòng)脈新生物，性質(zhì)待定。

文獻(xiàn)報(bào)道心臟肉瘤好發(fā)于左心房，最常見后壁和房間隔，也可發(fā)生于其他心腔和流出道[8]，大循環(huán)動(dòng)脈肉瘤好發(fā)于肺動(dòng)脈干背側(cè)，也可同時(shí)累及肺動(dòng)脈瓣或蔓延至右心室流出道[9]。腫瘤肉眼可見為息肉、結(jié)節(jié)樣腫物，心臟腫瘤肉眼易與黏液瘤混淆，發(fā)生于肺動(dòng)脈的腫瘤可形成沿血管塑形的分支狀或指狀腫塊。腫瘤的切面呈單一的灰白色，局部因出血、壞死而呈雜色。從組織形態(tài)上未分化肉瘤與內(nèi)膜肉瘤難以鑒別，鏡下兩者瘤細(xì)胞均為低分化且多形性顯著，心臟/肺動(dòng)脈未分化肉瘤一般由非典型梭形和(或)多形性細(xì)胞組成，部分區(qū)域伴有黏液樣或上皮樣形態(tài)，分化差的腫瘤細(xì)胞常出現(xiàn)胞體大的單核及多核瘤巨細(xì)胞，其他變異包括黏液樣小圓細(xì)胞肉瘤和上皮樣未分化肉瘤，典型者間質(zhì)含有慢性炎細(xì)胞及組織細(xì)胞，并可出現(xiàn)顯著泡沫樣巨噬細(xì)胞[10]，故心臟未分化肉瘤曾命名為“惡性纖維組織細(xì)胞瘤”，但是現(xiàn)已明確其并非組織細(xì)胞起源，故此命名已擯棄。文獻(xiàn)報(bào)道絕大多數(shù)內(nèi)膜肉瘤來源于肺動(dòng)脈，組織學(xué)特征和心臟未分化肉瘤相似，瘤細(xì)胞為小圓至梭形，并見不同的多核或巨瘤細(xì)胞、上皮樣或組織細(xì)胞樣瘤細(xì)胞，間質(zhì)不同程度的黏液樣變。無論是未分化肉瘤還是內(nèi)膜肉瘤免疫表型缺乏特異性[11]，表現(xiàn)為vimentin彌漫陽性，SMA、CD68、MyoD1、Ostonection陰性或者不同程度陽性。

未分化肉瘤和內(nèi)膜肉瘤均為高級(jí)別、低分化的肉瘤，與其它肉瘤的鑒別如下[10]：高～中分化的血管肉瘤鏡下可見不規(guī)則的血管腔互相吻合，內(nèi)襯細(xì)胞條索狀排列，難見管腔；滑膜肉瘤梭形細(xì)胞密集區(qū)與水腫區(qū)交替存在為特征，偶爾上皮樣細(xì)胞排列成簇狀或巢狀，可見腺腔樣結(jié)構(gòu)形成。但是，大多數(shù)情況下肉瘤的瘤細(xì)胞分化程度較差，僅從組織及細(xì)胞形態(tài)上可能很難區(qū)分，需要借助免疫組化鑒別診斷。一般來說，血管肉瘤表達(dá)CD31、CD34、ERG及Fli-1；橫紋肌肉瘤表達(dá)desmin及MyoD1，平滑肌肉瘤表達(dá)SMA、h-Caldesmon，不表達(dá)Myogenin、Myoglobin；滑膜肉瘤表達(dá)vimentin、CK、EMA；而未分化肉瘤或內(nèi)膜肉瘤的鑒別則是應(yīng)用免疫組化法檢測(cè)平滑肌、橫紋肌、血管、脂肪源性等標(biāo)志物染色均陰性，或者出現(xiàn)多個(gè)分化方向標(biāo)志物局部不同程度陽性，不能提示明確分化方向。

因此，嚴(yán)格意義上講，未分化肉瘤及內(nèi)膜肉瘤的診斷是在分化方向的標(biāo)志物均為陰性，或出現(xiàn)多個(gè)分化方向不同程度陽性時(shí)的一個(gè)排除性診斷。雖然兩者在組織形態(tài)和免疫標(biāo)記上難以區(qū)分，但在體細(xì)胞遺傳學(xué)研究中采用比較基因組雜交方法發(fā)現(xiàn)，內(nèi)膜肉瘤在分子特征上常有12q13-15區(qū)基因增加，并伴有MDM2基因擴(kuò)增，此外尚有4q12區(qū)PDGFRA的擴(kuò)增[12]。MDM2是一種原癌基因，當(dāng)其出現(xiàn)擴(kuò)增或過度表達(dá)會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞生長(zhǎng)周期失控[13]，并且通過促進(jìn)p53的降解逃避腫瘤抑制基因p53對(duì)細(xì)胞生長(zhǎng)的調(diào)控作用[14]。體外實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，MDM2的小分子拮抗劑能夠使內(nèi)膜肉瘤從靶向治療中獲益[15]。本組7例中，3例免疫組化MDM2陽性，F(xiàn)ISH法檢測(cè)有MDM2基因擴(kuò)增，1例MDM2免疫組化標(biāo)記散在陽性但FISH法檢測(cè)MDM2基因擴(kuò)增，該4例診斷為原發(fā)性心臟/肺動(dòng)脈內(nèi)膜肉瘤，其余2例MDM2免疫組化標(biāo)記陰性且FISH法檢測(cè)MDM2基因陰性，1例MDM2免疫組化標(biāo)記散在陽性但FISH法檢測(cè)MDM2基因陰性，該3例診斷為原發(fā)性心臟/肺動(dòng)脈未分化肉瘤。當(dāng)然，是否在心臟或肺動(dòng)脈發(fā)生的未分化肉瘤在12q13-q15區(qū)出現(xiàn)MDM2基因擴(kuò)增就能被診斷為內(nèi)膜肉瘤尚有待進(jìn)一步大樣本的驗(yàn)證，但重要的是，把未分化肉瘤中伴有MDM2擴(kuò)增的低分化肉瘤區(qū)分出來可能有利于MDM2做為一個(gè)潛在的治療靶點(diǎn)。

心臟/肺動(dòng)脈原發(fā)性未分化肉瘤或動(dòng)脈內(nèi)膜肉瘤平均生存期短，中位生存期僅17.2個(gè)月，預(yù)后多與腫瘤直徑、位置及分期有關(guān)，與病理組織學(xué)亞型關(guān)系不密切[16]。目前，該類腫瘤無有效的治療方法，仍以外科手術(shù)切除為首選，其他治療方法包括化療、放療。有報(bào)道表明對(duì)于未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，完整切除腫瘤，輔以術(shù)后放、化療等可明顯改善近期預(yù)后，但遠(yuǎn)期效果仍較差[17]。目前，已經(jīng)有非肽類的小分子MDM2抑制劑被研發(fā)出來，并且至少有7種這樣的化合物已被作為新型抗癌藥物進(jìn)入了人體臨床試驗(yàn)。我們期待未來通過進(jìn)一步大樣本數(shù)據(jù)的病理分析，為靶向MDM2基因治療心臟或肺動(dòng)脈的內(nèi)膜肉瘤提供理論依據(jù)，以提高該類患者的生存率。