梁婉紅 黃惠香 黃芳 李合照 陳利芳

護理質量評價是實施護理質量管理的重要手段，良好的指標體系對護理質量管理具有積極的導向作用[1-2]。護理質量指標的建立為護理質量評價與監(jiān)測和護理質量持續(xù)改進提供依據(jù)[3-4]。因此，?？瀑|量指標的管理決定著臨床工作的行為方向，直接影響護理效果[5]。臨床研究顯示：由于腹腔鏡手術術中需要建立氣腹，同時手術對患者腹腔臟器造成了不同程度的刺激，影響術后胃腸蠕動，不利于機體恢復，而術后進行有效的護理干預，可促進患者恢復胃腸蠕動，降低并發(fā)癥發(fā)生率[6-7]。本研究將?？谱o理質量指標監(jiān)測應用于胃腸外科術后胃腸功能恢復中，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1—10月我院收治胃腸外科手術患者140例作為研究對象，納入標準：知情配合；年齡>18歲；無交流障礙。排除標準：不配合；中途退出。隨機將其等分為對照組和觀察組，其中觀察組中男45例，女25例；年齡21～85歲，平均(48.62±4.27)歲；手術類型：腹腔鏡闌尾切除手術42例，腹腔鏡胃穿孔修補術15例，腹腔鏡腸粘連松解術13例。對照組中男42例，女28例；年齡20～83歲，平均(47.11±4.56)歲；手術類型：行腹腔鏡闌尾切除手術40例，腹腔鏡胃穿孔修補術18例，腹腔鏡腸粘連松解術12例。兩組年齡、性別、手術類型比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組行常規(guī)的護理措施，胃腸外科手術患者術前指導，講解手術注意事項、術后飲食、心理護理。觀察組在對照組基礎上給予?？谱o理質量指標干預。

1.2.1 定質量目標 以循證理念，通過查閱文獻確立標準，一般小腸動力在術后24 h后恢復，胃動力在24～48 h后恢復，結腸動力在48～72 h后恢復[8]；通過醫(yī)院?？瀑|量委員會討論通過，以提高術后胃腸功能恢復率至97%作為胃腸外科?？谱o理質量目標之一。

1.2.2 定質量標準 (1)完善胃腸外科手術護理制度、圍術期護理常規(guī)，相關工作流程、指引。(2)結合本院實際，擬定標準時間內胃腸功能恢復、術前禁食水、術后體位管理、術后早期功能鍛煉、中藥封包治療規(guī)范、足三里按摩6個過程指標。(3)建立各?？瀑|量指標執(zhí)行標準：術前禁食、禁飲。制定術前禁食、禁飲具體時間規(guī)定，術前6 h禁食，2 h禁飲，由手術醫(yī)師及責任護士向患者作詳細宣教講解，床頭增掛相應禁食禁飲標識。在術前不作常規(guī)腸道準備。術后體位管理圖文并茂修訂體位管理指引，要求患者手術結束返回病房后，取平臥位，6 h后無頭暈、頭痛、血壓平穩(wěn)時取半臥位。半臥位可減輕腹部張力，減少腹部肌肉牽拉受力，減輕疼痛及切口縫線張力，患者更舒適，同時可使腹部滲出液流注盆腔，以利于引流，同時可避免形成膈下膿腫減輕中毒癥狀。(4)術后早期功能鍛煉。術后制定明確的功能鍛煉措施，向患者解釋鍛煉目的，鼓勵并幫助其早期下床活動?；颊咔逍押箝_始行床上踝泵運動，每天完成100次，以改善下肢血液循環(huán)。方法：以最大角度作踝關節(jié)跖展、踝關節(jié)背伸、環(huán)繞運動，每個動作停留5 s，交替進行。術后第1天評估患者生命體征、活動耐力情況，如病情允許則由責任護士協(xié)助下床活動，第1次下床前通過讓患者先在床邊休息片刻，若無頭暈等不適再攙扶其在床邊站立片刻，無不適后再行走，注意落實防跌倒措施，遵循循序漸進的原則。(5)中藥封包治療規(guī)范。根據(jù)制定中藥封包使用流程實施封包治療護理，每天2次，每次1 h。具體方法：評估病情及局部皮膚情況，中藥封包綜合治療儀結合胃腹合磁療包的作用，儀器經5 s后進入預熱狀態(tài)，12 min后自動轉換溫度控制在43 ℃，患者取仰臥位，腹部用一層毛巾包裹后將封包固定在腹部，加蓋衣被，治療過程中，每20 min巡視1次，1 h后治療儀自動斷電結束。(6)足三里按摩。足三里取穴：以橫指同身寸取穴法進行取穴，協(xié)助患者取仰臥位，在外膝眼直下3寸，與脛骨前嵴一橫指處取穴，以適度的壓力用大拇指交替按揉，按摩雙側足三里，直至患者出現(xiàn)酸、麻、脹、痛為主，每天2次，每次20 min。首次按摩由責任護士執(zhí)行，定位后，教會患者及家屬具體操作，并說明目的、意義及方法。

1.2.3 質量建設與持續(xù)改進 (1)培訓與落實。根據(jù)設定胃腸外科術后胃腸功能恢復率目標及相關指標標準，組織全體護理人員培訓與考核。重點掌握指標定義、測量的目的、對象、具體公式及相關解釋、數(shù)據(jù)來源、采集數(shù)據(jù)的方式、收集過程注意事項、數(shù)字背后的意義、指標關聯(lián)分析等。(2)質量控制。根據(jù)質量標準，采用問卷星軟件制定相關監(jiān)測表。內容包括術前禁食禁飲的規(guī)范執(zhí)行、術后體位管理、早期功能鍛煉的落實、中藥封包治療及足三里按摩護理的執(zhí)行等。以三級質控形式，人人隨時參與質控，護士長每月統(tǒng)計匯總，分析改進，不斷提升質量。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組術后24，48和72 h胃腸功能恢復率。標準時間內胃腸功能恢復率(%)=單位時間內胃腸手術術后標準時間內胃腸功能恢復例次/單位時間內胃腸手術患者總數(shù)×100%。(2)術后72 h內兩組的腹脹程度、腸鳴音恢復時間、排氣時間、排便時間、食欲不振以及便秘發(fā)生率比較。腹脹程度應用腹脹評分來評價，于術后6 h開始觀察，5分為滿分，分無腹脹、輕重腹脹、中度腹脹、重度腹脹，分別記為0，1，3，5分，分數(shù)越高，癥狀越嚴重。(2)兩組術前和術后72 h的生活質量比較：采用生活質量量表(GQOL-74)，分數(shù)范圍為0～100分，分數(shù)值越高表示生活質量越高。(3)兩組術后72 h內并發(fā)癥比較。記錄患者出院前發(fā)生感染(肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、切口感染等)、尿潴留、疼痛、發(fā)熱等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料的比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗；正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組術后24，48和72 h胃腸功能恢復率比較(表1)

表1 兩組術后24，48和72 h胃腸功能恢復率比較 例(%)

2.2 兩組術后胃腸功能恢復指標比較(表2)

表2 兩組術后胃腸功能恢復指標比較

2.3 兩組患者生活質量評分比較(表3)

表3 兩組患者生活質量評分比較(分，

2.4 兩組術后72 h并發(fā)癥情況比較(表4)

表4 兩組術后72 h并發(fā)癥情況比較(例)

3 討 論

應用?？瀑|量指標監(jiān)測提高胃腸外科術后胃腸功能恢復率，結合疾病特點構建了?？瀑|量評價體系?？茖W動態(tài)監(jiān)測，促進護理質量持續(xù)改進，使管理者管理方向明確，質量評價內容深入、細致、全面[9-11]。?？谱o理質量指標圍繞疾病特點，并發(fā)癥及患者安全等相關因素建立，指標的相關護理措施通過循證，借鑒國內外先進護理經驗、指南，有效把握各?？谱o理質量關鍵點；?？瀑|量指標的實施能夠科學動態(tài)地反映專科質量的結構、過程和結果，通過多維度評價護理質量，不斷總結不足，落實分析與整改，確保護士在落實措施及數(shù)據(jù)收集方面做到同質化，為實現(xiàn)護理質量持續(xù)改進的護理目標、測量、考核提供科學數(shù)據(jù)。?？谱o理質量標準的建立，明確了護士臨床服務全過程各個環(huán)節(jié)的標準要求，使臨床護士操作有據(jù)可依。每一個指標的建立，需要大量循證依據(jù)，護士應主動學習，自我提升，實施后護士?？浦R的掌握率明顯提高(P<0.05)，說明其能將所掌握知識轉化為專業(yè)技能并用于臨床指導、評估患者，不斷提升?？谱o理質量。

護理質量指標監(jiān)測手段提高?？谱o理措施落實規(guī)范率，結合本專科特點、國內外胃腸外科術后胃腸功能恢復現(xiàn)狀及相關康復問題，構建容易觀察、收集數(shù)據(jù)的指標，幫助護士從各細節(jié)關注措施落實的正確性；另外，通過不斷培訓，護士長平時的督導，更好地控制過程，規(guī)范各?？拼胧┞鋵崱嵤？谱o理質量指標監(jiān)測，促進了圍術期患者康復胃腸外科?？谱o理質量指標的建立。結合快速康復外科理念，系統(tǒng)康復的指導、康復措施的落實從術前就開始并貫穿于整個住院過程，過程指標的監(jiān)測使各項康復措施落實到位，促進了圍術期患者康復。

觀察組術后24，48和72 h胃腸功能恢復率高于對照組(P<0.05)，提示指標檢測有助于改善腸胃功能恢復。術后患者盡早開展功能鍛煉，可提高其機體的合成代謝功能，預防深靜脈血栓形成，緩解腹脹，促進腸道功能的恢復[12]?，F(xiàn)代醫(yī)學發(fā)現(xiàn)，中藥熱敷下腹部可疏通臟腑經脈，疏導腸腹氣機，改善消化道血液循環(huán)，促進腸蠕動，有利于胃腸蠕動功能恢復及胃腸積氣排出[13-14]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，足三里穴位按摩能加快患者局部的血液循環(huán)、通經活絡、調理氣血、健脾和胃，從而促進患者術后胃腸道功能的恢復。術后觀察組的腹脹程度評分低于對照組，腸鳴音恢復時間、排氣時間和排便時間短于對照組，食欲不振和便秘的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。觀察組生活質量優(yōu)于對照組(P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生少于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示通過?？谱o理質量指標監(jiān)測，可以提高病患的生活質量，護理中的中藥、按摩等有助于減輕疼痛，改善腸胃功能后，提高生活質量。

綜上所述，通過建立胃腸外科專科護理質量評價指標監(jiān)測與分析，可以定量反映專業(yè)護理標準，動態(tài)監(jiān)測和評估護理質量改進效果，縮短了胃腸外科術后患者胃腸道功能恢復時間，提高生活質量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應用。