劉路遙

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)已經(jīng)成為冠心病患者血管重建最重要的手段[3]。術(shù)后患者需常規(guī)服用雙聯(lián)抗血小板藥物預(yù)防再狹窄及心血管不良事件的發(fā)生。但是研究表明，PCI術(shù)后6個(gè)月，患者的完全遵醫(yī)囑服藥的依從性為39.8%，術(shù)后12個(gè)月僅為33.9%[4]。如何提高PCI術(shù)后患者的服藥依從性，減少心血管不良事件發(fā)生仍需解決?？缋碚撃Ｐ?TTM)是以階段性行為改變模式為核心結(jié)構(gòu)，根據(jù)患者行為改變的軌跡，將行為改變過(guò)程分為多個(gè)階段，在尊重患者實(shí)際的基礎(chǔ)上，實(shí)施階段性健康教育的，是目前較有代表性的健康行為促進(jìn)理論[5-6]，已被證實(shí)可有效轉(zhuǎn)變不健康行為或有助于建立健康行為。本研究將基于跨理論模型的隨訪管理應(yīng)用于PCI術(shù)后患者中，探討其對(duì)PCI術(shù)后患者抗凝藥物服藥依從性的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1—9月在我院行PCI術(shù)的85例冠心病患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)將其分為對(duì)照組43例和觀察組42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診并成功行支架植入術(shù)；根據(jù)治療需要，PCI術(shù)后需要服用抗凝藥物1年；具有良好的理解和溝通能力；患者或監(jiān)護(hù)人同意參與本研究，服從隨機(jī)分組方案并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重心血管疾病，如肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、心臟瓣膜病；合并嚴(yán)重并發(fā)癥或其他疾??；中途失訪，無(wú)法再次建立聯(lián)系；不能完成1年隨訪。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。觀察組中男33例，女9例；年齡36～67歲，平均(55.72±9.16)歲；文化程度：小學(xué)及以下18例，初中10例，高中及中專6例，大專、本科及以上8例；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)20例；支架個(gè)數(shù)1～4個(gè)，平均(1.65±0.83)個(gè)。對(duì)照組中男33例，女10例；年齡40～65歲，平均(56.35±8.43)歲；文化程度：小學(xué)及以下17例，初中9例，高中及中專7例，大專、本科及以上10例；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)21例；支架個(gè)數(shù)1～4個(gè)，平均(1.67±0.91)個(gè)。兩組性別、年齡、文化程度、心功能分級(jí)、支架個(gè)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 根據(jù)我科制定的PCI術(shù)后常規(guī)護(hù)理給予患者健康宣教和和隨訪管理。告知患者PCI術(shù)后規(guī)律遵醫(yī)囑服藥的重要性、抗凝藥物的使用方法和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)；告知患者健康生活方式的重要性，戒煙限酒，低鹽低脂低膽固醇飲食，忌高脂肪、油膩的食物，適量鍛煉；定期隨訪：出院后，第1個(gè)月每周電話隨訪1次，以后每個(gè)月隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括患者的飲食情況、運(yùn)動(dòng)情況、心理狀況、戒煙限酒情況以及服藥依從性，并根據(jù)患者的需要解答相應(yīng)問(wèn)題并給予指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予跨理論模型的隨訪管理。由1名心內(nèi)科副主任醫(yī)師、2名心臟康復(fù)小組成員和3名心內(nèi)科護(hù)士組成研究團(tuán)隊(duì)。由1名成員以跨理論模型為指導(dǎo)，客觀評(píng)估患者服藥行為所處的改變階段，包括前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段、維持階段[7]。6個(gè)月后再次評(píng)估，然后依據(jù)患者所處的行為變化階段與患者的健康需求，擬定與行為變化階段相匹配的行為干預(yù)計(jì)劃。在患者出院時(shí)進(jìn)行第一次階段性評(píng)估，6個(gè)月后再次評(píng)估。不同行為階段的隨訪計(jì)劃如下：

1.2.2.1 前意向階段 患者在未來(lái)6個(gè)月內(nèi)沒(méi)有改變目標(biāo)行為的意愿。針對(duì)該類患者，由醫(yī)師給予健康宣教，結(jié)合應(yīng)用科學(xué)數(shù)據(jù)、圖片以及請(qǐng)行為轉(zhuǎn)變后期的PCI術(shù)后患者分享自己成功改變不遵醫(yī)服藥行為的經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)不服藥、私自調(diào)整藥物劑量、擅自停藥、調(diào)藥等服藥等不良用藥行為會(huì)給疾病預(yù)后帶來(lái)的嚴(yán)重后果。希望轉(zhuǎn)變前意向階段患者的意愿，建立良好服藥遵從性。

1.2.2.2 意向階段 患者打算在6個(gè)月內(nèi)改變自己的行為，但無(wú)明確的計(jì)劃。針對(duì)該類患者，要再次加深其改變的意愿，請(qǐng)患者比較良好狀態(tài)下和發(fā)病時(shí)的身體狀況、生活狀態(tài)，使其明白改變不遵醫(yī)囑服藥行為的重要性。另外，發(fā)放PCI術(shù)后抗凝藥物服用以及監(jiān)測(cè)的相關(guān)知識(shí)?？梢愿鶕?jù)方便程度選擇發(fā)送文本、鏈接，或者紙質(zhì)版健康手冊(cè)。同時(shí)采用通俗易懂的語(yǔ)言，講解自我監(jiān)測(cè)的方法，如：囑咐患者運(yùn)動(dòng)前備好“救心丸”，如果在運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)胸悶、胸痛和心悸等異常的癥狀，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，舌下含服“救心丸”，并及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師。

1.2.2.3 準(zhǔn)備階段 患者打算在1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行行為改變并開始準(zhǔn)備改變計(jì)劃。為了堅(jiān)定其改變意愿，可讓患者當(dāng)眾承諾要糾正不遵醫(yī)服藥行為。同時(shí)告知患者改變不遵醫(yī)服藥行為時(shí)要學(xué)會(huì)利用社會(huì)支持，請(qǐng)家屬提醒和監(jiān)督，患者也可以結(jié)交同小區(qū)的PCI術(shù)后患者。參照成功案例，協(xié)助患者制訂行為轉(zhuǎn)變的計(jì)劃。

1.2.2.4 行動(dòng)階段 患者已經(jīng)進(jìn)行目標(biāo)行為的改變，但該行為尚未超過(guò)6個(gè)月。該類患者處于改變前期，尚未形成固定的執(zhí)行思維。運(yùn)用跨理論模型中幫助關(guān)系、反條件作用[8]，教會(huì)患者使用備忘錄、“提醒藥盒”、或使用便利貼將用藥提醒粘貼在顯眼的地方，如冰箱門、餐桌上的紙巾盒等用來(lái)提醒患者，也可將抗凝藥物放置在隨手可取的地方，如餐桌上，每次吃飯時(shí)都能想起服藥，養(yǎng)成定期服藥的習(xí)慣。

1.2.2.5 維持階段 患者堅(jiān)持改變目標(biāo)行為超過(guò)6個(gè)月，行為改變已經(jīng)相對(duì)穩(wěn)定。這一階段的患者服藥行為較穩(wěn)定，但為防止倦怠情緒，可以制定獎(jiǎng)懲制度，幫助患者建立服藥日志。當(dāng)患者能夠堅(jiān)持遵醫(yī)服藥行為時(shí)，適當(dāng)尋求家庭支持共同給予患者物質(zhì)或精神獎(jiǎng)勵(lì)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 階段性改變?cè)u(píng)估問(wèn)卷(SOC)[9]該問(wèn)卷僅包含一個(gè)問(wèn)題，從健康責(zé)任、營(yíng)養(yǎng)、壓力管理、運(yùn)動(dòng)鍛煉、人際間支持和自我實(shí)現(xiàn)6個(gè)方面對(duì)患者行為改變所處階段的變化進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估。該問(wèn)卷的Cronbach’s α信度系數(shù)為0.78[10]。

1.3.2 服藥依從性量表(MMAS 8-item version) 本研究采用陳靜[11]改良的MMAS-8中文修訂版，該量表由8個(gè)條目組成，總分為8分，6～8分為依從性良好，<6分為依從性差。該量表信效度良好，能用于冠心病患者的服藥依從性調(diào)查。Cronbach’s α系數(shù)為0.717。

1.3.3 心血管不良事件發(fā)生率 心血管不良事件包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、心絞痛復(fù)發(fā)、充血性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常和再次血運(yùn)重建。心血管不良事件發(fā)生率=心血管不良事件總和/總?cè)藬?shù)*100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，等級(jí)資料的比較采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者服藥遵從行為改變階段的比較(表1)

表1 兩組患者服藥遵從行為改變階段的比較(例)

2.2 兩組服藥依從性比較(表2)

表2 兩組服藥依從性比較(例)

2.3 兩組心血管不良事件發(fā)生率比較(表3)

表3 兩組心血管不良事件發(fā)生率比較(例)

3 討 論

3.1 基于跨理論模型的隨訪管理可促進(jìn)患者行為階段轉(zhuǎn)變 研究結(jié)果顯示，兩組隨訪后6個(gè)月及隨訪后1年的服藥遵從行為改變比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組處于行為階段與維持階段的人數(shù)明顯多于對(duì)照組。與周瑩瑩等[8]的研究結(jié)論相似。跨理論模型指出，個(gè)體在真正做到行為改變之前，是朝向一系列動(dòng)態(tài)循環(huán)的階段變化過(guò)程發(fā)展的[12]。研究顯示，冠心病PCI術(shù)后患者尤其是首次PCI術(shù)后患者由于擔(dān)心疾病預(yù)后，懷疑自己控制和抵御疾病的能力，從而降低對(duì)自身執(zhí)行健康增進(jìn)行為的能力和信心，影響其自我效能[13]。相比傳統(tǒng)“填鴨式”健康宣教，結(jié)合患者客觀實(shí)際的跨理論模型的隨訪管理分析患者各階段的行為改變意愿，強(qiáng)化了患者的疾病認(rèn)知，增強(qiáng)了其自我效能，從而有助于促進(jìn)患者遵醫(yī)服藥行為的建立與維持，不斷向前推進(jìn)其行為改變階段。

3.2 基于跨理論模型的隨訪管理可提高患者服藥依從性 本研究結(jié)果顯示，觀察組隨訪后6個(gè)月及隨訪后1年的抗凝藥物服藥依從性情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。與張珊等[14]的研究結(jié)論一致?；诳缋碚撃Ｐ偷碾S訪管理主張從意向到行為的轉(zhuǎn)變對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化、針對(duì)性、分階段的健康管理追蹤。這一模式迎合了生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，改變了患者被動(dòng)接受的局面，增強(qiáng)了主動(dòng)參與積極性。在行為改變階段的轉(zhuǎn)變中逐步引導(dǎo)患者體會(huì)規(guī)律服藥的益處，確保服藥計(jì)劃長(zhǎng)期有效地執(zhí)行。家庭和醫(yī)院的支持與幫助直接影響到患者的用藥依從性[15]。為此，本研究除了通過(guò)講授以及發(fā)放健康手冊(cè)的方式提升患者的行為改變的認(rèn)知水平，還要求患者家屬、同伴支持進(jìn)入到整個(gè)行為轉(zhuǎn)變計(jì)劃中，形成良好的監(jiān)督和幫扶體系。

3.3 基于跨理論模型的隨訪管理可改善患者預(yù)后 研究表明，PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板藥物服用依從好的患者出院后1年主要不良心臟事件發(fā)生率及靶血管重建率較非依從的患者低[16]。可見(jiàn)，抗凝藥物的規(guī)律使用可以改善患者預(yù)后，減少心血管不良事件發(fā)生。本研究顯示，觀察組心血管不良事件發(fā)生低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明基于跨理論模型的隨訪管理可減輕患者不適的癥狀，減少心血管不良事件發(fā)生。

綜上所述，基于跨理論模型的隨訪管理可以助力PCI術(shù)后患者的服藥遵從行為改變向前推進(jìn)，可提高患者服藥依從性，減少不良事件的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。