張鳳霞 趙桂雙

急性腦梗死起病急驟、復(fù)發(fā)率高、致死率高，其可因腦血流灌注缺乏造成腦部細胞損傷，機體神經(jīng)系統(tǒng)因缺氧缺血而誘發(fā)功能性障礙[1-2]，部分患者甚至進展為抑郁、癡呆，嚴(yán)重危及其神經(jīng)系統(tǒng)能力及健康安全。首要治療方法為時間窗內(nèi)溶栓治療[3]，可提升腦組織血流灌注恢復(fù)的效率，臨床療效已獲取普遍認可，但后續(xù)效率與其采取護理模式是否合理呈正向聯(lián)系[4]。早期治療效果與時間窗息息相關(guān)，對患者溶栓效果、神經(jīng)功能、抑郁狀況產(chǎn)生關(guān)鍵影響[5]，而醫(yī)護間充分合作、高效便捷的治療方法則可進一步爭取溶栓時間?；谝陨显?，本研究將醫(yī)護一體化護理流程應(yīng)用于急性腦梗死患者靜脈溶栓治療中，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月至2019年1月我院收治的急性腦梗死患者60例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)相關(guān)檢查符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)相關(guān)影像學(xué)CT、MRI檢查未呈現(xiàn)腦出血及低密度影像；年齡>18歲及<80歲；入院時間小于5 h；血常規(guī)、心電圖、血糖、肝腎檢測無異常；未合并具有出血風(fēng)險的其他類疾病患者；患者及家屬知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、腎、肺等器官及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙疾病，合并惡性腫瘤、傳染性疾病、免疫性疾?。唤肽陜?nèi)存在外傷大型手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、腦梗死或心絞痛患者；存在其他類原因引發(fā)的腎功能疾病，如血糖升高急劇或高血壓、心力衰竭發(fā)熱等尿蛋白排泄率間斷性升高者；存在既往的精神疾病、癡呆及抑郁癥病史；治療期間或觀察期間產(chǎn)生嚴(yán)重全身性病癥、情節(jié)惡化、意識障礙、其他系統(tǒng)疾病且無法耐受治療者；無法配合術(shù)后隨訪3個月以上者。

依據(jù)入院先后順序?qū)⑵涞确譃閷φ战M和觀察組，對照組：男16例，女14例；年齡45～76歲，平均(64.81±1.98)歲；入院時間0.5～4.1 h，平均(1.27±0.84)h；梗死位置：椎基底動脈系統(tǒng)6例，大腦中動脈10例，大腦前動脈14例。觀察組：男18例，女12例；年齡52～67歲，平均(59.14±1.77)歲；入院時間0.6～4.2年，平均(1.64±0.64)h；梗死位置：椎基底動脈系統(tǒng)5例，大腦中動脈11例，大腦前動脈14例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采取常規(guī)護理方法，依據(jù)既往臨床經(jīng)驗，醫(yī)護各自實施溶栓工作及護理治療。觀察組采取醫(yī)護一體化護理流程施護：(1)成立醫(yī)護一體化團隊。由主任醫(yī)師、護士長、經(jīng)驗豐富責(zé)任護師組成，科主任為組長。選擇工作態(tài)度端正、責(zé)任意識到位、工作積極向上且臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師或護師擔(dān)任監(jiān)管醫(yī)護者，組長定期對各個護理階段的相互交接、配合程度組織討論，并決定最終醫(yī)護一體化流程，提升護理效率。此后定期針對既往開展護理流程的不足及效率降低的誘因展開探討及相關(guān)優(yōu)化。(2)接診護理流程?；颊呷朐汉螅o理人員快速協(xié)助醫(yī)師測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，初步鑒別是否具備溶栓特征；護士快速完成血常規(guī)、血糖、血生化及凝血指數(shù)檢測，同期進行心電圖檢查，建立靜脈通道；符合溶栓指征患者在護理人員陪伴下經(jīng)綠色通道，迅速開展血液化驗及相關(guān)影像學(xué)檢測，結(jié)果顯示最終病灶，排除其他類相關(guān)出血腦卒中者后，由醫(yī)師對家屬講解靜脈溶栓相關(guān)事項，完成患者知情同意書的簽名工作。護理人員應(yīng)完成藥品預(yù)備、化驗檢測結(jié)果及影像學(xué)報告說明。(3)溶栓護理。由1名護理人員對患者行心電、血壓及血氧指標(biāo)全程監(jiān)護，明確化驗檢測結(jié)果及凝血功能，保障血壓控制在符合溶栓范圍內(nèi)(<180/100 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，明確是否存在近期外傷手術(shù)及抗凝治療，以確保治療效果；另選擇1名護士依據(jù)醫(yī)囑給予溶栓藥物重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)，監(jiān)控其施藥流程中實際生命體征、瞳孔、意識變化，10～20 min測量血壓1次，發(fā)生異常立即通知醫(yī)師。(4)溶栓后護理。溶栓結(jié)束后運送患者進入病室，行專人護理，密切監(jiān)測生命體征及病情變化，記錄護理文書，定時報告醫(yī)師。溶栓結(jié)束后，前6 h內(nèi)，每30 min測量血壓1次，6 h后為每60 min測量1次。醫(yī)護共同管制患者血糖攝入及血壓情況，密切觀察是否發(fā)生腦出血、過敏及腦水腫等并發(fā)癥，及時采取救治措施；加強肺部護理；對患者及其家屬施行心理疏導(dǎo)，緩解其因起病急驟及肢體癱瘓等引發(fā)恐懼、焦慮等負性情緒。

1.3 觀察指標(biāo) (1)神經(jīng)功能及自理能力。于治療前1 d及治療后7，14，28 d測定患者神經(jīng)功能及自理能力，采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)包含意識水平、構(gòu)音障礙、語言等方面共13項，總分36分，分值越低神經(jīng)功能越好[6]。Barthel指數(shù)(BI)則包含進食、行走、洗漱等10項，各個分值為10分，總分100分，得分越高代表自理能力越好[7]。(2)溶栓療效。顯效：患者語言、肢體及自我感知能力恢復(fù)正常，NIHSS減少45%以上，可進行日?；顒?；有效：患者語言、肢體及自我感知能力獲取一定改善，NIHSS減少>17%～44%，BI指數(shù)>50分；無效：治療后，患者語言、肢體及自我感知能力未獲取改善甚至加重，NIHSS減少≤17%，BI指數(shù)<49分。(3)精神狀態(tài)評分。采取簡單精神狀況監(jiān)測表(MMSE)[8]于治療前1 d及治療后7，14，28 d測定其精神狀態(tài)，共30分，包含記憶力、注意力及定向力等5項。分值越低，精神狀況越好。(4)抑郁評分。采取流行病研究中心抑郁測評表[9](CES-D)于治療前1 d及治療后7，14，28 d測定其抑郁狀態(tài)，共60分，包含20項情緒感受指標(biāo)，每項0～3分。分值越低，精神狀況越好。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者溶栓治療效果比較(表1)

表1 兩組患者溶栓治療結(jié)果比較(例)

2.2 兩組患者NIHSS及BI指數(shù)評分比較(表2)

表2 兩組患者NIHSS及BI指數(shù)評分比較(分，

2.3 兩組患者神經(jīng)狀態(tài)評分比較(表3)

表3 兩組患者神經(jīng)狀態(tài)評分比較(分，

2.4 兩組患者抑郁評分比較(表4)

表4 兩組患者抑郁評分比較(分，

3 討 論

研究提示[10]，時間窗內(nèi)溶栓的治療效果與患者同期擇取護理方法是否快速、合理、有效密切相關(guān)，直接關(guān)系到溶栓效果、神經(jīng)功能、抑郁狀況，醫(yī)護一體化干預(yù)流程可提高患者進入靜脈溶栓速度。

本次研究結(jié)果中，治療后觀察組NHISS、BI、MMSE及CES-D評分優(yōu)于對照組，且溶栓治療有效率高于對照組，證實醫(yī)護一體化護理流程可增進患者靜脈溶栓效果，改善其神經(jīng)功能，提升其生活自理能力。究其原因，急性腦梗死的發(fā)病機制為腦血管阻滯導(dǎo)致腦組織產(chǎn)生血流灌注不足，進而引發(fā)腦部細胞發(fā)生缺氧、缺血[11]，且病情突發(fā)，易產(chǎn)生語言及肢體功能障礙，患者難以接受，并伴有焦慮、抑郁等情緒。溶栓治療過程中的護理水平可直接影響患者康復(fù)情況、治療結(jié)局與并發(fā)癥發(fā)生情況[12]，因此要求護理人員在施護流程中須具備熟練的操作能力，采取合理的干預(yù)手段，確保護理有效性[13]。醫(yī)護一體化護理流程由臨床醫(yī)師、護士協(xié)作[14]，并根據(jù)溶栓治療的階段性進行規(guī)范化護理管理，可實現(xiàn)最大化利用時間，在短期內(nèi)合理安排多項目的護理操作[15]，節(jié)約治療時間并增進其溶栓效率，可較好地彌補因施護人員水平及意外疏忽而導(dǎo)致患者治療操作延誤等。在醫(yī)護一體化護理中，會診同期進行藥品準(zhǔn)備與常規(guī)血液及影像學(xué)檢測，而由醫(yī)師負責(zé)與家屬的溝通接洽，最快速做好溶栓準(zhǔn)備，縮短搶救及病患運送環(huán)節(jié)消耗的時間[16]，保障其可在最短時間內(nèi)獲取早期溶栓治療，進而改善腦部血流灌注不足引發(fā)的神經(jīng)功能損傷，改善患者精神狀態(tài)，提高日常生活能力。加之針對其因疾病起病突然與癱瘓等情況造成的負面情緒展開一對一心理疏導(dǎo)，建立治療信心，緩解不良情緒，發(fā)揮積極的鼓勵、引導(dǎo)效用，提高治療依從性及康復(fù)速率。

綜上所述，醫(yī)護一體化護理流程的應(yīng)用可明確提升急性腦梗死患者靜脈溶栓療效，可增進護士及醫(yī)師有效地參與到溶栓護理、治療中，最大限度降低患者神經(jīng)功能損傷，并改善其精神、心理狀態(tài)。