胡萃 杜娟 李紹飛

兒科重癥監(jiān)護(hù)室收治的患兒多病情危重，如重癥肺炎、腦炎、心肌炎、手足口病等，呼吸障礙或呼吸衰竭需行機(jī)械通氣治療，容易造成患兒處于高應(yīng)激狀態(tài)，能量消耗增加，表現(xiàn)為高代謝、高分解及負(fù)氮平衡，加之呼吸道分泌物中的氮丟失及蛋白質(zhì)補(bǔ)充不及時(shí)，極易引起機(jī)體營養(yǎng)不良，導(dǎo)致細(xì)胞免疫和體液免疫功能下降，增加院內(nèi)感染概率[1]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是指在氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣治療48 h后，或在人工氣道拔管后48 h發(fā)生的肺部感染[2]。有研究表明[3]，機(jī)械通氣時(shí)間與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生密切相關(guān)，當(dāng)機(jī)械通氣時(shí)間>5 d時(shí)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率高達(dá)69.75%，當(dāng)機(jī)械通氣時(shí)間>10 d時(shí)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率高達(dá)82.15%。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎不僅增加患兒臨床病死率，延長(zhǎng)治療時(shí)間，而且嚴(yán)重影響患兒預(yù)后[4]，因此，探討呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并采取針對(duì)性預(yù)防措施，對(duì)降低重癥監(jiān)護(hù)室患兒的感染風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年6月至2019年6月我院重癥監(jiān)護(hù)室收治的機(jī)械通氣患兒106例為研究對(duì)象，男57例，女49例。年齡5～12歲，平均(8.37±2.46)歲。住院時(shí)間：10～30 d，平均(18.62±7.24)d。機(jī)械通氣時(shí)間2～12 d，平均(6.28±3.61)d。機(jī)械通氣類型：氣管插管51例，氣管切開55例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為有創(chuàng)通氣且通氣時(shí)間≥48 h；符合重癥監(jiān)護(hù)入住標(biāo)準(zhǔn)且入住時(shí)間≥24 h；無精神疾病史或心理障礙；臨床資料完整；家屬及患者均自愿參與該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣前確診為重度肺炎；合并有嚴(yán)重的心血管疾病、肝腎功能不全；具有認(rèn)知、交流及理解障礙；行機(jī)械通氣前有氣管插管史；中途出院或死亡。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 查閱文獻(xiàn)，采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，入院后收集患者一般資料，包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、插管方式、機(jī)械通氣時(shí)間、GCS評(píng)分、入住ICU時(shí)間、有無使用激素、留置胃管、有無使用抑酸劑、體位護(hù)理、鎮(zhèn)痛劑、急性生理與慢性健康評(píng)分、抗生素、霧化吸入、鎮(zhèn)靜評(píng)分、輸血史、中心靜脈置管、血清白蛋白、血糖值及留置尿管等。

1.2.2 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定的下呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，使用呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間超過48 h且X線顯示出現(xiàn)新的肺部浸潤性陰影，且同時(shí)具備以下條件之一，即判定為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：(1)發(fā)熱(>38 ℃)且無其它明顯外因。(2)白細(xì)胞總數(shù)增高、外周血WBC>10×109/L或<410×109/L。(3)肺部實(shí)質(zhì)性炎癥或肺部濕性啰音。(4)呼吸道分泌物增多、氣體呼吸交替惡化、呼吸困難或呼吸頻率加快。(5)分泌物中培養(yǎng)出新的病原菌。

1.2.3 質(zhì)量控制 嚴(yán)格控制入選對(duì)象納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，采取統(tǒng)一指導(dǎo)語進(jìn)行資料收集和數(shù)據(jù)整理，采取3人核對(duì)制度，確保數(shù)據(jù)的原始真實(shí)性，錄入數(shù)據(jù)后進(jìn)行邏輯糾錯(cuò)，當(dāng)場(chǎng)剔除重復(fù)、錯(cuò)誤及紕漏的數(shù)據(jù)資料，保證研究數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，對(duì)重癥機(jī)械通氣患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的高危因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 重癥機(jī)械通氣患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的單因素分析 結(jié)果顯示，在106例重癥機(jī)械通氣患兒中發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎28例(26.42%)，未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎78例(73.58%)。年齡、基礎(chǔ)疾病、機(jī)械通氣時(shí)間、GCS評(píng)分、入住ICU時(shí)間、有無使用激素、有無使用抑酸劑、輸血史及血清白蛋白對(duì)影響重癥機(jī)械通氣患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 重癥機(jī)械通氣患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的單因素分析

2.2 重癥機(jī)械通氣患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的變量賦值情況(表2)

表2 重癥機(jī)械通氣患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的變量賦值

2.3 重癥機(jī)械通氣患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的多因素logistic回歸分析 多因素分析結(jié)果顯示，機(jī)械通氣時(shí)間、使用激素及使用抑酸劑均為重癥機(jī)械通氣患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；GCS評(píng)分和血清白蛋白則為重癥機(jī)械通氣患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的保護(hù)性因素，見表3。

表3 重癥機(jī)械通氣患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的多因素分析

3 討 論

機(jī)械通氣是借助輔助通氣設(shè)備建立患者肺泡與氣道口之間的壓力差，利用呼吸機(jī)替代或改變患者主動(dòng)呼吸的治療方式，能夠有效緩解呼吸困難癥狀[6]。有研究表明[7]，重癥監(jiān)護(hù)室有超過20%的患兒會(huì)使用機(jī)械通氣技術(shù)，但呼吸待機(jī)時(shí)間每增加24 h，其發(fā)生相關(guān)性肺炎的概率會(huì)增加1%～3%。機(jī)械通氣雖能夠有效維持呼吸，但同時(shí)也會(huì)給患者帶來一系列并發(fā)癥，如感染性休克、氣胸、氣管插管移位及皮下氣腫，其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎最為常見，屬于醫(yī)院獲得性肺炎，嚴(yán)重威脅患兒生命安全和預(yù)后效果。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示[8]，機(jī)械通氣患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的概率為8.5%～49.6%，或1.6～50.8人/1000機(jī)械通氣日，而病死率高達(dá)21%～48%。

研究顯示[9]，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素較多，可分為內(nèi)源因素和外界因素，內(nèi)源因素是指患者聲門下分泌物過多所致，外界因素則包括無菌技術(shù)操作、給藥方式及外部環(huán)境等。由于患兒處于生長(zhǎng)發(fā)育期，肌體發(fā)育不完善免疫力較弱，行機(jī)械通氣時(shí)破壞了其咽喉部正常的屏障，減弱了纖毛運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致分泌物增多，使得細(xì)菌極易侵入引發(fā)院內(nèi)感染[10]。本研究結(jié)果顯示，被入選的106例重癥患兒中，有28例(26.42%)發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，經(jīng)多因素回歸分析結(jié)果顯示，機(jī)械通氣時(shí)間、使用激素及使用抑酸劑均為重癥機(jī)械通氣患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。表明機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)、長(zhǎng)期使用激素和抑酸劑是重癥患兒發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。分析原因有以下幾點(diǎn)：(1)長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣會(huì)加重肺損傷，造成咽喉部纖毛受損，破壞上呼吸道天然保護(hù)屏障，增加患兒氣道定植菌、食管反流及痰液聚集等，致病菌極易進(jìn)入患兒的末端支氣管和肺組織，增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎風(fēng)險(xiǎn)[12]。為此應(yīng)使用合適的氣囊充氣壓力，形成有效的密閉人工氣道，采用聲門下吸痰方法，使呼吸機(jī)管路水平面呈一定的傾斜度，防止冷凝水倒流；并采用間斷停機(jī)法，密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征變化，根據(jù)動(dòng)脈血監(jiān)測(cè)血氧飽和度和調(diào)節(jié)患兒呼吸機(jī)模式及氧流量[13]，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，促進(jìn)患兒早日恢復(fù)自主呼吸。(2)糖皮質(zhì)激素具有免疫抑制、抗病毒、抗炎及抗休克等作用，長(zhǎng)期使用會(huì)降低患兒機(jī)體的防御系統(tǒng)，極易引發(fā)細(xì)菌的耐藥性，導(dǎo)致菌群失調(diào)，繼發(fā)免疫缺陷及重癥肺炎等不良結(jié)局[14]，增加住院患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。為此應(yīng)根據(jù)患兒病原菌監(jiān)測(cè)結(jié)果，針對(duì)性地選擇敏感性藥物，動(dòng)態(tài)觀測(cè)患兒肺部感染及菌株變化和耐藥類別，及時(shí)調(diào)整激素使用類型，減少用藥時(shí)間和藥量。(3)抑酸劑能夠增加胃液pH值，減弱胃酸的屏障功能，導(dǎo)致患兒胃腸道內(nèi)細(xì)菌定植率增高，導(dǎo)致腸道內(nèi)菌群移位或反流至肺部，增加感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的概率。為此應(yīng)根據(jù)患兒實(shí)際病情，盡可能使用胃黏膜保護(hù)劑預(yù)防消化道出血，加強(qiáng)對(duì)患兒用藥和飲食護(hù)理，指導(dǎo)其使用電動(dòng)牙刷或兒童軟毛牙刷，應(yīng)用海綿棒給予常規(guī)口腔護(hù)理，減少口腔菌斑和口咽部上皮細(xì)胞黏附的呼吸道病原菌進(jìn)入下呼吸道，以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率[15]。

本研究結(jié)果顯示，GCS評(píng)分和血清白蛋白則為重癥機(jī)械通氣患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的保護(hù)性因素，原因分析：重癥患兒會(huì)由于顱內(nèi)壓升高而導(dǎo)致腦疝，引起腦干反射減弱或消失，導(dǎo)致患兒昏迷并伴有吞咽障礙，極易發(fā)生誤吸或吸入性肺炎[16]。臨床應(yīng)重視和關(guān)注GCS評(píng)分<8分的患兒，及時(shí)區(qū)分和評(píng)估患兒的意識(shí)程度和吞咽功能，提升臨床治療效果。血清白蛋白水平低會(huì)導(dǎo)致患兒周身及組織器官水腫，對(duì)重要臟器的生理功能造成損傷，加重原發(fā)疾病或新發(fā)疾病的感染風(fēng)險(xiǎn)[17]。應(yīng)確?；純籂I養(yǎng)供給，及時(shí)給予高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)劑，提高機(jī)體蛋白質(zhì)含量，加強(qiáng)機(jī)體免疫能力。

綜上所述，機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d、長(zhǎng)期使用激素及使用抑酸劑均為重癥機(jī)械通氣患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而GCS評(píng)分和血清白蛋白則為重癥機(jī)械通氣患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的保護(hù)性因素。臨床應(yīng)針對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素采取有效的護(hù)理措施，減少和降低重癥患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，提高患兒生存質(zhì)量。