劉秀 竇英茹 陳巧平 李芳 趙敏

FOCUS—PDCA是美國醫(yī)院組織(HCA)于20世紀(jì)90年代提出的一種質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理程序，旨在更仔細(xì)地了解和分析程序中的環(huán)節(jié),以改進(jìn)質(zhì)量[1]。FOCUS-PDCA程序包括發(fā)現(xiàn)(find)、組織(organize)、澄清(clarify)、理解(understand)、選擇(select)、計(jì)劃(plan)、實(shí)施(do)、檢查(check)和執(zhí)行(act)9個(gè)步驟。本研究將FOCUS—PDCA程序應(yīng)用于整建制接管新型冠狀病毒肺炎重癥病區(qū)醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)臨床實(shí)踐中，取得了一定成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

2020年2月13日，從9所醫(yī)院抽調(diào)164名醫(yī)護(hù)人員組成醫(yī)療隊(duì)出征武漢，整建制接管當(dāng)?shù)啬橙壖椎刃滦凸跔畈《痉窝锥c(diǎn)收治醫(yī)院的2個(gè)重癥病區(qū)。新型冠狀病毒肺炎是通過近距離空氣飛沫、氣溶膠和接觸患者分泌物等方式傳播[2]的呼吸系統(tǒng)疾病，傳染性強(qiáng)，人群普遍易感，在奮力救治患者的同時(shí)，如何確保醫(yī)護(hù)人員零感染是重點(diǎn)工作。

2 FOCUS—PDCA程序的應(yīng)用方法

2.1 發(fā)現(xiàn)(F) 設(shè)計(jì)新型冠狀病毒肺炎自我防護(hù)知識試卷，統(tǒng)一發(fā)放并收回，內(nèi)容包括新型冠狀病毒肺炎診療方案、防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、消毒劑使用指南等，試卷總分百分制?？己私Y(jié)果：90～100分72名，80～89分54名，70～79分28名，<70分10名，醫(yī)護(hù)人員缺乏新型冠狀病毒肺炎的防護(hù)知識，且自我防護(hù)能力參差不齊。

2.2 組織(O) 成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)小組，由院感科主任為組長、各家醫(yī)院負(fù)責(zé)人為組員的10人小組，主要負(fù)責(zé)培訓(xùn)，隊(duì)員在醫(yī)院及駐地期間院感防控制度流程落實(shí)工作，與院方溝通協(xié)調(diào)院感防護(hù)相關(guān)問題，穿脫防護(hù)服、員工通道、病房擺設(shè)、空氣消毒等方面不斷完善整改，減少院感安全隱患。

2.3 澄清(C) 本醫(yī)療隊(duì)164名來自9所醫(yī)院，其中2所為中醫(yī)?？漆t(yī)院，1所為婦幼保健?？漆t(yī)院，涉及呼吸科、ICU、院感科、神經(jīng)科、腫瘤科、眼科、消化科、骨科、內(nèi)分泌科、心血管科、婦產(chǎn)科、手術(shù)室等22個(gè)?？啤Ｃ鎸@種臨時(shí)組建、來自不同?？频奶厥鈭F(tuán)隊(duì)，如何做好人員防護(hù)，確保醫(yī)務(wù)人員零感染，時(shí)間緊，任務(wù)艱巨，責(zé)任重大。

2.4 理解(U) 感控質(zhì)量小組成員經(jīng)過現(xiàn)場調(diào)研、頭腦風(fēng)暴法集思廣益，通過人、機(jī)、料、法、環(huán)等分析根本原因。

2.4.2 環(huán)境因素 (1)病房。即外科樓的普通病房，全部為污染區(qū)，護(hù)士站在病房中央位置，缺乏通風(fēng)條件。從門診樓清潔區(qū)經(jīng)臨時(shí)改造的醫(yī)務(wù)人員通道進(jìn)入病房，該通道距離較長無人值守。(2)駐地。本醫(yī)療隊(duì)駐地酒店另有其他5支醫(yī)療隊(duì)，集中生活駐地的感染防控管理也是防控疫情蔓延的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。

2.4.3 物品因素 醫(yī)護(hù)人員每次進(jìn)艙前所領(lǐng)取的防護(hù)服(包括包腳防護(hù)服、不包腳防護(hù)服)、防護(hù)口罩(包括掛耳式、頭戴式、鴨嘴式)、面屏(包括頭戴式、面罩式)等防護(hù)物資的型號、規(guī)格、品牌經(jīng)常變換，醫(yī)護(hù)人員穿戴不熟悉，從而增加感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

2.4.4 管理因素 管理者培訓(xùn)不到位，缺少有效監(jiān)督機(jī)制。

2.4.5 時(shí)間因素 從到達(dá)武漢駐地到整建制接管病區(qū)的36 h，人員短時(shí)間內(nèi)接受防護(hù)知識的強(qiáng)化培訓(xùn)，效果存在差異。

2.5 選擇(S) CQI小組根據(jù)醫(yī)護(hù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)的主要原因，其次根據(jù)干預(yù)對策的效果、難度做出評價(jià)，選擇改進(jìn)的流程和方法。經(jīng)過與該定點(diǎn)收治醫(yī)院對接，在現(xiàn)有制度流程基礎(chǔ)上結(jié)合本醫(yī)療隊(duì)情況經(jīng)過2輪的討論修改，制定了“援鄂揚(yáng)州醫(yī)療隊(duì)新型冠狀病毒肺炎醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)流程”“病房空氣消毒處理流程”“揚(yáng)州醫(yī)療隊(duì)院感一問一答手冊”“診療器械、器具和用品的消毒處理流程”“醫(yī)療廢物處理流程”“生活駐地區(qū)防控流程”“醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急處理預(yù)案”。

2.6 計(jì)劃(P) 崗前培訓(xùn)1 d，采用微信、視頻、宣傳手冊、拍攝圖片、文件等多種方法完成醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)培訓(xùn)；穿脫防護(hù)服考核0.5 d，以單位分9組，由CQI組長考核小組成員，CQI小組成員交叉考核所有隊(duì)員；每日安排專職人員值守進(jìn)艙通道，確保全員科學(xué)防護(hù)；CQI小組成員院內(nèi)每班督查；駐地圍繞院感防控流程每5 d巡查1次。

1.市場主導(dǎo)原則。按照市場規(guī)律，在線上線下互動(dòng)創(chuàng)新發(fā)展中發(fā)揮市場配置資源的基礎(chǔ)性作用，尊重企業(yè)的市場主體地位，并充分相信轄區(qū)企業(yè)和企業(yè)經(jīng)營者的智慧，尊重企業(yè)“+電子商務(wù)”的自主經(jīng)營權(quán)。

2.7 實(shí)施(D) 醫(yī)療隊(duì)在整建制接管新型冠狀病毒肺炎重癥病區(qū)期間，采用持續(xù)改進(jìn)方法，按照預(yù)定計(jì)劃和時(shí)間安排，逐一落實(shí)各項(xiàng)防護(hù)措施。

2.7.1 多元化崗前培訓(xùn)，提升自我防護(hù)能力 職業(yè)暴露重在防護(hù)，而防護(hù)的關(guān)鍵在于安全意識培養(yǎng)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)培訓(xùn)[3]，學(xué)習(xí)《新型冠狀病毒肺炎防控方案》(第一至五版)[4]、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀肺炎病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》[5]《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引(試行)》[6]、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、針刺傷等應(yīng)急防護(hù)措施、心理健康保健等知識，使醫(yī)護(hù)人員提高防護(hù)意識。邀請國家級專家組成員為隊(duì)員現(xiàn)場演示穿脫防護(hù)用品工作流程，并講解工作中注意事項(xiàng)，提高專項(xiàng)技能，降低職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。

2.7.2 崗前嚴(yán)格考核 全體人員培訓(xùn)后重新進(jìn)行理論及操作考核，個(gè)人總分均大于90分方可進(jìn)入排班系統(tǒng)。

2.7.3 嚴(yán)格執(zhí)行三級防護(hù) 新型冠狀病毒肺炎作為急性呼吸道傳染病，已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防控制措施[2]，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，需啟動(dòng)三級防護(hù)。醫(yī)務(wù)人員使用的防護(hù)服、口罩、防護(hù)眼鏡或面罩等均需符合國家醫(yī)用級標(biāo)準(zhǔn)[7]。該院將穿脫防護(hù)用品流程按步驟分別粘貼在不同區(qū)域，且有電子系統(tǒng)循環(huán)播放。

2.7.4 重視細(xì)節(jié)管理 為避免人員在通道內(nèi)出現(xiàn)異常情況，所有隊(duì)員需結(jié)伴進(jìn)艙出艙，出艙后當(dāng)班組長負(fù)責(zé)清點(diǎn)人數(shù)。進(jìn)艙前粘貼姓名貼與隊(duì)標(biāo)。提供防霧鏡布，避免護(hù)目鏡起霧影響操作視野。

2.7.5 強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生依從性 洗手池及擦手裝置用物齊全，病室門口處、治療車等均放置速干手消毒液，每位責(zé)任護(hù)士佩戴腰包。

2.7.6 加強(qiáng)病區(qū)消毒管理 (1)病室空氣消毒。由每日消毒班護(hù)士完成，每日開窗通風(fēng)2次，30 min/次，再用移動(dòng)式循環(huán)風(fēng)紫外線消毒機(jī)消毒，每日2次，1 h/次。終末消毒：紫外線燈先照射1 h，再予3%過氧化氫采用超低容量噴霧器按20～30 ml/m3噴灑消毒，關(guān)閉門窗作用2 h。辦公區(qū)域消毒：護(hù)士站、辦公室采用移動(dòng)式循環(huán)風(fēng)紫外線消毒機(jī)，每日6次，2 h/次。(2)環(huán)境物表消毒。地面每日用2000 mg/L含氯消毒劑濕拖2次。床單元用1000 mg/L含氯消毒劑或含過氧化氫消毒濕巾擦拭，每日2次。醫(yī)療器械表面予以過氧化氫消毒濕巾或75%醫(yī)用酒精擦拭，每日2次。

2.7.7 氣溶膠的防護(hù)措施 氣溶膠、呼吸道飛沫是明確的新型冠狀病毒肺炎的傳播途徑[8]。執(zhí)行有創(chuàng)、無創(chuàng)通氣，咽拭子采樣等可能產(chǎn)生氣溶膠的高風(fēng)險(xiǎn)操作時(shí)使用動(dòng)力送風(fēng)系統(tǒng)呼吸防護(hù)器；機(jī)械通氣患者病室內(nèi)空氣消毒，每4 h 1次；采用密閉式吸痰裝置；除必須人員外，其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)遠(yuǎn)離操作區(qū)域。

2.7.8 強(qiáng)化駐地期間院感防控 我隊(duì)統(tǒng)一印發(fā)駐地院感防控流程圖，對駐地酒店房間進(jìn)行分區(qū)管理。公共區(qū)域?yàn)闈撛谖廴緟^(qū)，房間為清潔區(qū)，房間一進(jìn)門地磚方框區(qū)為緩沖區(qū)，用于更鞋、更衣、沐浴等。出房間須戴好醫(yī)用外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩(N95型)，換外出鞋服出門。室內(nèi)開窗通風(fēng)，每日2次，30 min/次。禁止使用空調(diào)。每日用500 mg/L含氯消毒劑擦拭頻繁觸碰的物體表面至少1次。

2.8 檢查(C) CQI小組對計(jì)劃實(shí)施的過程院內(nèi)每班、駐地每5天進(jìn)行檢查，實(shí)現(xiàn)防護(hù)安全管理常態(tài)化。CQI組長定時(shí)召開視頻會(huì)議，對前一階段的實(shí)施情況進(jìn)行查缺補(bǔ)漏，及時(shí)反饋和調(diào)整工作方案，有利于安全防護(hù)行為地可持續(xù)改進(jìn)。

2.9 執(zhí)行(A) 總結(jié)有效的成果給予標(biāo)準(zhǔn)化，將制定的7項(xiàng)流程納入醫(yī)療隊(duì)工作規(guī)范，制定成冊，并推廣至其他整建制接管的醫(yī)療隊(duì)。將未解決或新出現(xiàn)的問題進(jìn)一步持續(xù)改進(jìn)。

3 觀察指標(biāo)

(1)比較FOCUS—PDCA程序?qū)嵤┣昂筢t(yī)護(hù)人員自我防護(hù)知識掌握程度，90～100分為合格。(2)統(tǒng)計(jì)醫(yī)護(hù)人員護(hù)理新型冠狀病毒肺炎患者期間自我防護(hù)措施執(zhí)行情況，包括手衛(wèi)生依從性、正確使用防護(hù)用品、環(huán)境管理、消毒隔離、集中更衣區(qū)管理、醫(yī)療廢物處理，將自我防護(hù)措施全部執(zhí)行視為合格，合格率=合格人數(shù)/抽查人數(shù)×100%。(3)觀察駐地期間醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出房間流程、?；饭芾怼h(huán)境管理等感控防護(hù)措施執(zhí)行情況，將駐地感控防護(hù)措施全部執(zhí)行視為合格，合格率=合格人數(shù)/抽查人數(shù)×100%。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用PEMS 3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

5 結(jié) 果

5.1 實(shí)施FOCUS—PDCA程序前后醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)知識掌握程度比較 實(shí)施FOCUS—PDCA程序后醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)知識掌握程度由43.90%上升至92.07%，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 FOCUS—PDCA程序?qū)嵤┣昂筢t(yī)護(hù)人員自我防護(hù)知識掌握程度比較 名(%)

5.2 醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)措施執(zhí)行合格率 CQI小組每班督查，每5 d統(tǒng)計(jì)1次，結(jié)果顯示，各項(xiàng)合格率均呈上升趨勢，其中手衛(wèi)生依從性、正確使用防護(hù)用品、消毒隔離執(zhí)行合格率明顯提升，分別由70.00%、76.67%、80.00%均上升至100%。并通過統(tǒng)計(jì)速干手消毒液每床日領(lǐng)用量(速干手消毒液總量/實(shí)際占用病床日數(shù))監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的執(zhí)行率，使用量由24.6 ml上升至83.9 ml。見表2。

表2 醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)措施執(zhí)行合格率(%)

5.3 醫(yī)護(hù)人員駐地感控防護(hù)措施執(zhí)行合格率 CQI小組每5 d對醫(yī)護(hù)人員駐地進(jìn)行抽查并匯總，結(jié)果顯示各項(xiàng)措施執(zhí)行合格率均上升至100%，見表3。

表3 醫(yī)護(hù)人員駐地感控防護(hù)措施執(zhí)行合格率(%)

6 討 論

FOCUS-PDCA程序較PDCA能更加深入細(xì)致地引導(dǎo)應(yīng)用者首先去發(fā)現(xiàn)問題、澄清問題并進(jìn)行根因分析[9]。醫(yī)療隊(duì)自整建制接管新型冠狀病毒肺炎重癥病區(qū)36 d內(nèi)，共收治患者82例，治愈出院71例，其中重癥患者60例，涉及氣管插管、無創(chuàng)機(jī)械通氣及高流量治療等高風(fēng)險(xiǎn)的操作。運(yùn)用該管理模式，分析評估醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)中存在的薄弱環(huán)節(jié)，細(xì)化進(jìn)艙出艙穿脫防護(hù)用品流程，規(guī)范各項(xiàng)操作流程及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，為9所醫(yī)院164名組成的臨時(shí)團(tuán)隊(duì)建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)化病區(qū)及駐地的雙重管理，科學(xué)防控，使醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)行為程序化、科學(xué)化、規(guī)范化，確保了全員“零感染”，并得到其他援鄂醫(yī)療隊(duì)的采納與認(rèn)同。

FOCUS-PDCA程序能針對質(zhì)量控制各個(gè)環(huán)節(jié)，進(jìn)行持續(xù)有效地質(zhì)量改進(jìn)[10]。前期發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員過度防護(hù)現(xiàn)象，正確使用防護(hù)用品合格率為76.67%，實(shí)施FOCUS-PDCA程序后，合格率提升至100.00%，且避免人員過度防護(hù)后增加進(jìn)艙工作的疲勞感，也降低了在穿脫時(shí)被污染的風(fēng)險(xiǎn)。

FOCUS-PDCA程序?qū)⒄{(diào)查問題與解決問題有效結(jié)合。針對人員知識缺乏，采取多元化的培訓(xùn)方式，有效提升了醫(yī)護(hù)人員安全防護(hù)知識知曉率，由實(shí)施前的43.90%提升至實(shí)施后的92.07%。速干手消毒液取用不便而致醫(yī)護(hù)人員洗手依從性低，經(jīng)CQI小組討論，給責(zé)任護(hù)士佩戴放置速干手消毒液的腰包，以方便取用，從而使手衛(wèi)生依從性由70.00%提升至100.00%。集中更衣區(qū)管理、消毒隔離合格率、醫(yī)療廢物處理合格率均提升至100.00%，降低了醫(yī)護(hù)人員暴露的風(fēng)險(xiǎn)，這與章玉蘭[3]研究結(jié)果一致。在對整建制接管新型冠狀病毒肺炎重癥病區(qū)期間，運(yùn)用該管理程序，保障了一線醫(yī)護(hù)人員人身安全，提升了自我防護(hù)的能力。