岳月 于靜 高明利 金明秀

【摘 要】 金明秀教授認(rèn)為，“虛、痰、瘀”是風(fēng)濕病遷延不愈的重要原因，根據(jù)“虛、痰、瘀”的病因病機(jī)理論，采用補(bǔ)肝腎、健脾胃、條暢氣機(jī)、化痰行瘀的方法治療風(fēng)濕病，通過扶助正氣，祛除邪氣，使病理產(chǎn)物有出路，邪無所藏，臨床療效顯著。在臨床實(shí)踐過程中，亦發(fā)現(xiàn)本法有實(shí)現(xiàn)風(fēng)濕病臨床長期緩解，防止疾病復(fù)發(fā)的作用。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕病;補(bǔ)虛化痰祛瘀法;經(jīng)驗(yàn);金明秀

金明秀教授是國家級名中醫(yī)，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，于2016年開始建設(shè)全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室。金明秀教授行醫(yī)近50年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。

風(fēng)濕病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，是由于風(fēng)寒濕等邪氣雜合侵襲人體，導(dǎo)致氣血閉阻不通而發(fā)生的肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛、重著、麻木、腫脹、屈伸不利，甚則關(guān)節(jié)變形，或累及臟腑的一類病癥。金明秀教授基于風(fēng)濕病纏綿難愈的特點(diǎn)，從“虛、痰、瘀”的角度，提出了“補(bǔ)虛化痰祛瘀法”治療風(fēng)濕病，并在臨床中發(fā)現(xiàn)此法可使部分患者實(shí)現(xiàn)疾病的長期臨床緩解，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 金明秀教授對風(fēng)濕病的認(rèn)識(shí)

根據(jù)風(fēng)濕病病邪偏盛和癥狀特點(diǎn)，可將其分為行痹、痛痹、著痹。根據(jù)邪氣所侵臟腑，將風(fēng)濕病分為五臟痹及六腑痹。根據(jù)病變部位，將風(fēng)濕病分為骨痹、筋痹、脈痹、肌痹、皮痹。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，風(fēng)濕病是與人體免疫功能密切相關(guān)的疾病，主要侵犯人體關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼及關(guān)節(jié)周圍軟組織[1]，具有以下特點(diǎn)：①自身免疫特性;②病變累及多系統(tǒng);③病情復(fù)雜，慢性病程;④通常需要糖皮質(zhì)激素及改善病情抗風(fēng)濕藥治療[2]。風(fēng)濕病可累及多系統(tǒng)，多臟器，嚴(yán)重者可危及生命。其病因復(fù)雜，發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與遺傳、免疫、感染、內(nèi)分泌、環(huán)境等多因素相關(guān)[3]。在治療上，需要長期及規(guī)范用藥，復(fù)查隨診，調(diào)整用藥，以達(dá)到控制疾病的目的。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，提出了緩解后停藥的目標(biāo)，目的是改善患者的生活質(zhì)量，減少長期用藥所致機(jī)體的累積損傷。金明秀教授認(rèn)為，在臨床實(shí)踐過程中能達(dá)到停藥目標(biāo)的患者數(shù)量較少，如狼瘡腎炎的治療中，維持治療一般至少在5年，完全緩解至少3年，但停用的是激素及免疫抑制劑，硫酸羥氯喹片不在停藥的范圍。因此，金明秀教授提出風(fēng)濕病的達(dá)標(biāo)治療，即長期臨床緩解，也是中醫(yī)在治療本病過程中需要重視和解決的問題。

2 補(bǔ)虛化痰祛瘀法治療風(fēng)濕病經(jīng)驗(yàn)

金明秀教授認(rèn)為，風(fēng)濕病的發(fā)生與體質(zhì)、遺傳、氣候條件、生活環(huán)境、年齡、性別等因素密切相關(guān)。腎精虧耗、脾胃虛弱、肝血虧虛是風(fēng)濕病發(fā)生的內(nèi)在因素，感受外邪、情志及飲食勞倦等是風(fēng)濕病發(fā)生的外在因素。正虛、邪實(shí)影響氣血津液的正常運(yùn)行，造成的痰濁、瘀血留滯不去是風(fēng)濕病的病理因素。痰濁瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)血脈，損傷正氣，使氣血不能滋養(yǎng)皮膚、筋脈、骨骼、臟腑，并影響臟腑氣化，妨礙氣機(jī)，阻滯經(jīng)脈，是進(jìn)一步加重病情的要素。婁多峰[4]提出了風(fēng)濕病“虛邪瘀”病因、病機(jī)學(xué)說，創(chuàng)立了虛邪瘀辨證理論，指出痹病治療需正虛、外邪、瘀血三者整體對待。朱良春[5]認(rèn)為，本類疾病內(nèi)因?yàn)槟I陽虧虛，氣血失調(diào);外因是風(fēng)、寒、濕、熱，外邪襲踞經(jīng)絡(luò)，氣血瘀阻，留滯于內(nèi)，而各種原因可導(dǎo)致濕停為痰，血凝為瘀，因此痰、瘀、虛是痹病的三大病理特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)腎虛、絡(luò)瘀是風(fēng)濕病的重要病機(jī)特點(diǎn)。

基于風(fēng)濕病名老專家的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，金明秀教授認(rèn)為，從風(fēng)濕病的發(fā)生及演變過程來看，虛證主要與肝、脾、腎相關(guān)，腎主骨生髓，骨骼的生長、發(fā)育、修復(fù)都需要腎中精氣的滋養(yǎng);腎精虧虛是導(dǎo)致骨質(zhì)破壞的根本原因[6]。脾胃健運(yùn)，則氣血生化有源，脈道通利，四肢溫養(yǎng)，不易感受外邪[7]。治療風(fēng)濕病在補(bǔ)肝腎的基礎(chǔ)上注重培護(hù)脾胃。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為：“五臟皆有所合，病久而不去者，內(nèi)舍其合也?！憋L(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲日久而致痰濁瘀血病理產(chǎn)物堆積，內(nèi)舍其合，也可使臟腑功能失調(diào)。由于氣、血、津液的相關(guān)性，構(gòu)成了痰瘀同源的必然性。痰是人體津液不歸正化而形成的病理產(chǎn)物，張介賓認(rèn)為：“痰生百余病。”“百病多兼有痰。”在辨證上亦有內(nèi)痰與外痰、有形與無形之痰的區(qū)別，治法上已有健脾補(bǔ)腎、補(bǔ)氣化痰等多種見解[8]。調(diào)理脾胃，條暢氣機(jī)，使痰濕無所生，因勢利導(dǎo)以達(dá)到臨床治療效果[9]。

瘀血是由人體血運(yùn)不暢或離經(jīng)之血著而不去形成。張介賓認(rèn)為：“氣逆而血留，氣虛而血滯，氣弱而血不行。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“疏其血?dú)?，令其條達(dá)”為治瘀之大法。西醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，細(xì)胞所需營養(yǎng)物質(zhì)的吸收都是在毛細(xì)血管和組織細(xì)胞共同組成的微循環(huán)功能單位完成的。瘀血即為機(jī)體血流變性質(zhì)異常及微循環(huán)障礙，因瘀血而導(dǎo)致風(fēng)濕病的不通則痛，及臟腑的營養(yǎng)失常?；钛龇ㄊ峭ㄟ^改善微循環(huán)，增加五臟六腑關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)皮膚等處的血流量，以清除瘀血及代謝障礙，減少滲出，提高疾病的治愈率[10]。因此，金明秀教授認(rèn)為以通為要，良好的血液循環(huán)是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及保證長期緩解的基礎(chǔ)。

《醫(yī)宗必讀》言：“治外者，散邪為急;治臟者，養(yǎng)正為先?！薄端貑栠z篇·刺法論》云：“真氣不正，故有邪干?！薄罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干?！敝炝即篬11]指出，風(fēng)濕病的治療需要在辨證的同時(shí)考慮辨病，有針對“西醫(yī)的病”的用藥;以攻不傷正、補(bǔ)不礙邪為基本指導(dǎo)思想;還須突出一個(gè)“通”字，即流通經(jīng)絡(luò)氣血之謂。在治療疾病的過程參用益腎培本、滌痰化瘀、鉆透剔邪之品，始可奏效。

金明秀教授認(rèn)為，在風(fēng)濕病發(fā)病的早期，因感受外邪，多以標(biāo)實(shí)為主，治療上需要祛除外邪，同時(shí)適當(dāng)扶助正氣。若病久遷延，或稟賦較弱，外邪侵襲導(dǎo)致氣血津液不歸正化，聚集之后成痰成瘀，痰濁瘀血相互搏結(jié)，停滯于關(guān)節(jié)，深入骨骱則更加重皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)等的損傷，可出現(xiàn)頑固性皮疹，關(guān)節(jié)、肌肉、皮膚疼痛、腫脹、變形及臟腑功能受損。同時(shí)痰瘀阻滯，可導(dǎo)致臟腑氣血不通，出現(xiàn)相應(yīng)臟器的損傷。損傷肺臟，出現(xiàn)咳嗽、肺痿、喘證等;損傷心臟，痰瘀痹阻氣血不通，出現(xiàn)胸痹、心痛等;損傷肝臟，出現(xiàn)黃疸、郁證等;損傷腎臟，出現(xiàn)水腫等;損傷脾臟，出現(xiàn)泄瀉、貧血等。因此，整個(gè)疾病進(jìn)展的過程中，重視肝脾腎的不足，重視祛除痰濁和瘀血是治療風(fēng)濕病的關(guān)鍵。在臨床過程中準(zhǔn)確運(yùn)用補(bǔ)虛化痰祛瘀法治療風(fēng)濕病，也是金明秀教授實(shí)現(xiàn)風(fēng)濕病長期臨床緩解的關(guān)鍵。

在治療方面，形成痹證基礎(chǔ)方，其主要組成為白芍、黃芪、山萸肉、茯苓、澤瀉、防風(fēng)、紅花、青風(fēng)藤，基礎(chǔ)方中以補(bǔ)益肝腎、健脾扶正補(bǔ)虛之品為主，少量加用祛濕化瘀通經(jīng)之品。金明秀教授認(rèn)為，水、濕、痰同為人體水液代謝的病理產(chǎn)物，故祛濕有利于化痰，具體的化痰中藥需根據(jù)患者疾病的輕重，辨證加減。臨證中，根據(jù)疾病的程度，加減用藥。對于痰瘀較重，出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形，皮下結(jié)節(jié)的患者，為加強(qiáng)破血行氣、消積止痛的效果，金明秀教授選用三菱、莪術(shù)、白芥子、膽南星，擅長應(yīng)用蟲類藥，常用僵蠶、水蛭、土鱉蟲、蜈蚣、全蝎等。蟲類藥物體陰而用陽，無微不入，無堅(jiān)不破，動(dòng)躍攻沖的特性，可以深入隧絡(luò)消除關(guān)節(jié)中濁瘀敗血，通痹止痛[12]。

3 病案舉例

患者，女，46歲，2019年3月4日初診。以雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)腫痛12年，加重2周

為主訴。患者12年前著涼后出現(xiàn)手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)腫痛，遇風(fēng)后加重，走竄感，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診療，查C-反應(yīng)蛋白0.7 mg·L-1，類風(fēng)濕因子138.8 IU·m L-1，診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，未規(guī)范用藥，逐漸出現(xiàn)雙手關(guān)節(jié)尺側(cè)偏斜，（下轉(zhuǎn)第63頁）（上接第51頁）腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形，尺骨鷹嘴處結(jié)節(jié)，為求中醫(yī)診療來診。時(shí)癥見：手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)腫痛，肘部皮下結(jié)節(jié)，手足冷，胸悶，乏力，納可，口不渴，二便正常。查體：舌紫暗，邊有齒痕，苔白，脈沉細(xì)。手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)腫，皮色紫暗，壓痛陽性，雙手關(guān)節(jié)尺側(cè)偏斜，腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形，尺骨鷹嘴處皮下結(jié)節(jié)。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證（脾腎兩虛，痰瘀痹阻）。予補(bǔ)益脾腎、化痰行瘀法治療，處方：白芍15 g、黃芪30 g、山萸肉15 g、茯苓20 g、澤瀉15 g、防風(fēng)15 g、紅花10 g、青風(fēng)藤25 g、地龍15 g、僵蠶15 g、薏苡仁25 g、莪術(shù)15 g、三棱15 g、土鱉蟲15 g、烏梢蛇15 g、甘草15 g、肉桂15 g、補(bǔ)骨脂15 g、巴戟天20 g、淫羊藿15 g、黑順片10 g。7劑，水煎服，每日1劑，分3次口服。

2019年3月11日二診，患者手掌指關(guān)節(jié)腫痛。手足涼減輕，大便正常，胸悶氣短緩解。舌質(zhì)紅，邊有齒痕，苔白，脈沉細(xì)，血瘀征象減輕。去三棱、莪術(shù)，以防活血太過，加豬苓15 g以祛濕。14劑，煎服方法同上。

2019年3月25日三診，患者關(guān)節(jié)腫痛減輕，手足溫，胸悶乏力減輕。舌質(zhì)紅，苔白，脈沉。去黑順片、土鱉蟲，服藥1個(gè)月以鞏固療效，同時(shí)安排患者進(jìn)行相關(guān)檢查及加用控制病情藥。

4 小 結(jié)

金明秀教授認(rèn)為，風(fēng)濕病以正虛為本，痰瘀作為病理產(chǎn)物和致病因素，深入骨骼內(nèi)臟而導(dǎo)致?lián)p傷，有形之邪久稽不去是本類疾病纏綿難愈的重要因素?；谔撎叼隼碚摚岢隽搜a(bǔ)虛化痰祛瘀法治療風(fēng)濕病，并在長期的臨床實(shí)踐過程中形成了治療風(fēng)濕病的基礎(chǔ)方。臨床上通過補(bǔ)肝腎、調(diào)節(jié)脾胃功能、改善腎臟代謝狀態(tài)，達(dá)到控制疾病的目的;通過條暢氣血、化痰行瘀使病理產(chǎn)物有出路，邪無所藏，達(dá)到控制病情、防止疾病發(fā)作的目的。

參考文獻(xiàn)

[1] 武玉琴.風(fēng)濕免疫病早期診斷方法的探討及臨床應(yīng)用[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2018，5（34）：68-69.

[2] 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：877.

[3] 劉東武，李睿，姜兆榮，等.伏邪致病理論在風(fēng)濕病領(lǐng)域的應(yīng)用探索[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2018，36（5）：1078-1080.

[4] 婁玉鈐，婁高峰，婁多峰，等.基于“虛邪瘀”理論的風(fēng)濕病學(xué)科體系建立及相關(guān)研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（1）：10-15.

[5] 孟慶良，周子朋，谷慧敏，等.朱良春國醫(yī)大師治痹經(jīng)驗(yàn)臨床運(yùn)用體會(huì)[J].遼寧中醫(yī)雜志，2012，39（5）：791-792.

[6] 王東，高明利.強(qiáng)直性脊柱炎股骨頭損傷淺析[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2010，24（5）：87-88.

[7] 孫秀琪，宋林萱.補(bǔ)中益氣湯治療痹證[J].中醫(yī)臨床研究，2018，10（3）：1-3.

[8] 原文濤，郭新俠，楊慶堂.黃帝內(nèi)經(jīng)關(guān)于痰瘀同治的理論研究[J].中國保健營養(yǎng)（臨床醫(yī)學(xué)學(xué)刊），2009，18（8）：189-190.

[9] 卞俊榮，高明利.化痰行瘀論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2013，27（6）：63-64.

[10] 張穎.中醫(yī)辨證分型治療銀屑病280例[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2008，29（3）：16.

[11] 朱良春.痹病治療必須抓住三個(gè)環(huán)節(jié)，重點(diǎn)解決三大主癥[J].河南中醫(yī)，2008，28（2）：1-5.

[12] 姜兆榮，于靜.金明秀教授治療風(fēng)濕病的用藥規(guī)律[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2015，4（3）：34-35，39.

收稿日期：2020-02-21;修回日期：2020-03-27