潘珺俊，范 肅，張振宇

(中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102)

肥胖和超重是全球重要的疾病負擔，目前有超過6億肥胖患者。在中國，成人超重和肥胖率于2010年分別達到30.6%和12.0%[1]。肥胖或者超重是多種疾病的重要影響因素，包括心血管疾病、糖尿病、高血壓、骨關節(jié)疾病和阻塞性睡眠呼吸暫停等[2]，造成了極大的經(jīng)濟負擔。研究表明，降低體質(zhì)量可以延長II型糖尿病患者發(fā)病率和病死率[3]，降低阻塞性睡眠呼吸暫停發(fā)生率和疾病進展等[4]，因此減肥具有重要的意義。

行為干預、運動和限制飲食等是常用的減肥方式，但是減肥者難以長期堅持和管理；藥物治療是減肥的有效手段，但安全性問題限制了藥物使用[5]。作為一種補充替代醫(yī)學，針灸已逐漸用于減肥。當前針灸減肥的臨床研究大多采用標準對照(即針灸組與西醫(yī)標準治療方案對照組比較)或者輔助對照(即針灸+標準方案組與單純標準方案對照組比較)方式。但前者不能對患者和針灸操作者進行盲法，結(jié)果易產(chǎn)生假陽性，而后者因針灸與其他治療之間可能相互影響而難以評估針灸實際效用[6]。偽針灸(sham acupuncture)對照則屬于安慰劑對照，能對患者進行一定程度盲法，減少安慰劑效應，是評估針灸療效的重要手段[7]。目前部分臨床研究對針灸和偽針灸在單純性肥胖患者中的減肥效果進行了比較，但其結(jié)果不一致，本研究對此進行Meta分析。

1 方法

1.1 文獻檢索

在中文(包括中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫CBM、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫VIP)和英文文獻數(shù)據(jù)庫(包括PubMed、Web of Science、Cochrane CENTRAL)進行文獻檢索。采用主題詞和自由詞相結(jié)合方式進行檢索，關鍵詞為“肥胖”或“超重”或“減肥”與“針灸”或“耳針”或“耳穴貼壓”或“穴位埋線”或“電針”等的中英文組合。檢索起止日期為各數(shù)據(jù)庫建庫至2019年9月，語言為中文或英文。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 ①干預組使用針灸，包括針刺、耳針、電針和穴位埋線等方法，對照組使用相應的偽針灸；②研究對象為單純性肥胖患者；③隨機對照研究設計；④結(jié)局指標至少包括肥胖相關人體測量指標(體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)BMI、腰圍、臀圍和腰臀比WHR)、肥胖相關激素指標(瘦素leptin、胰島素insulin、脂聯(lián)素adiponectin、胃饑餓素ghrelin和胰島素抵抗指數(shù)HOMA-IR)、生化指標(空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、HDL和LDL)之一。

1.2.2 排除標準 ①比較不同針灸方法之間或者針灸與非針灸之間的療效，或者納入由激素異常等導致的繼發(fā)性肥胖，或納入孕期或產(chǎn)后肥胖女性，或者未提供不同組別治療前后結(jié)局指標差值或者無法計算差值等，則排除該研究；②排除綜述、個案報道、重復發(fā)表研究。

1.3 數(shù)據(jù)提取和文獻質(zhì)量評估

1.3.1 提取文獻如下信息 第一作者，發(fā)表年份，國家，樣本量，性別，基線BMI，干預措施，治療時間，各指標治療前后差值等。

1.3.2 采用Jadad量表評估研究質(zhì)量 該量表包括隨機序列的產(chǎn)生、隨機化隱藏、盲法、撤出與退出等4方面,共計7分，其中1～3分視為低質(zhì)量，4～7分為高質(zhì)量。上述文獻檢索、納入排除、數(shù)據(jù)提取以及文獻治療評估等均由2位作者獨立完成。如果存在爭議，則由第三位作者裁決。

1.4 統(tǒng)計分析

使用I2和Q檢驗評估研究間異質(zhì)性，I2<25%、25%～50%以及>50%表明研究間存在較小、中等以及明顯異質(zhì)性。如果研究未提供干預前后差值而只提供基線值和干預后值，則使用以下公式計算差值均值和標準差(mean，SD)：mean差值=mean干預后-mean基線，SD差值=sqrt [(SD基線)2+(SD干預后)2-2×r×SD基線×SD干預后]，其中r系數(shù)取0.5。使用加權(quán)均數(shù)差(Weightedmean difference, WMD)及其95%CI評估針灸與偽針灸減肥效果的差異。此外，對納入3項及以上研究的不同針灸方式進行亞組分析。由于耳針和耳穴貼壓使用的穴位基本相同，因此亞組分析時都歸入耳針組。由于上述分析可能存在不同的異質(zhì)性來源，因此均采用更加保守的隨機效應模型。使用Egger’s檢驗和漏斗圖評估發(fā)表偏倚。P<0.05被認為具有統(tǒng)計學意義。所有統(tǒng)計分析使用STATA 12.0軟件。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索及篩選結(jié)果

文獻檢索獲取782篇文獻，進過納入排除后初步納入19項研究，其中1項研究產(chǎn)后肥胖[8]、1項數(shù)據(jù)不全[9]、1項為交叉設計[10]，排除后最終納入16項研究[11-26]共計1109例患者納入本次Meta分析中。其中Darbandi等[21]同時比較了耳針與偽耳針、電針與偽電針的效果，賈一凡等[13]比較了晶絲線穴位埋線、羊腸線穴位埋線與偽穴位埋線的效果，因此這兩項研究當做4項數(shù)據(jù)集納入Meta分析中。按照針灸類型分，7項研究比較耳針與偽耳針效果，3項比較針刺與偽針刺效果，4項比較穴位埋線與偽穴位埋線，4項比較電針與偽電針。按研究質(zhì)量分，10項研究質(zhì)量較高(JADAD評分≥4分)，6項研究質(zhì)量較低(JADAD評分<4分)。其中10項研究報道了隨機化方案，3項研究明確了隨機化隱藏方案，2項為雙盲設計，14項為單盲設計，9項研究報道了撤出與退出情況。見表1、圖1。

圖1 文獻檢索篩選流程

表1 納入文獻的基本特征

續(xù)表

2.2 肥胖相關人體測量指標

對針灸改善肥胖相關人體測量指標(體質(zhì)量、BMI、腰圍、臀圍和腰臀比)進行Meta分析，結(jié)果見表2。

表2 肥胖相關人體測量指標Meta分析及亞組分析

有14項研究比較了針灸與偽針灸降低體質(zhì)量效果,見圖2，研究間存在明顯的異質(zhì)性(I2=66.8%)，總體上針灸可以降低體質(zhì)量(WMD=-1.44, 95%CI= -2.26 to -0.63,P<0.001)。亞組分析顯示穴位埋線法顯著降低體質(zhì)量(WMD=-1.43, 95%CI=-2.23 to -0.62,P=0.001,I2=1.6%)。

圖2 針灸治療單純性肥胖降低體重效果Meta分析森林圖

有15項研究比較了針灸與偽針灸降低BMI效果,見圖3，總體上針灸可顯著降低BMI(WMD=-0.61, 95%CI=-2.26 to -0.63,P<0.001,I2=64.9%)。亞組分析顯示耳針、針刺和穴位埋線組各組內(nèi)異質(zhì)性較小(I2<50%,P>0.1)，均可顯著降低BMI(P<0.05)。

圖3 針灸治療單純性肥胖降低BMI效果的Meta分析森林圖

有10項研究比較了針灸與偽針灸降低腰圍的效果，合并分析發(fā)現(xiàn)針灸可減小腰圍(WMD=-2.03, 95%CI=-3.26 to -0.79,P=0.001,I2=79.1%)，亞組分析顯示虛偽埋線法可顯著降低腰圍(WMD=-4.74, 95%CI=-7.21 to -2.27,P<0.001,I2=34.3%)。此外，合并分析發(fā)現(xiàn)針灸治療對臀圍和腰臀比影響無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 肥胖相關激素

對針灸改善肥胖相關激素指標(瘦素、胰島素、脂聯(lián)素、胃饑餓素和HOMA-IR)進行Meta分析，結(jié)果見表3。合并分析發(fā)現(xiàn)，相比于偽針灸，針灸治療可以顯著降低血清瘦素水平(WMD=-2.78, 95%CI=-5.13 to -0.43,P=0.021,I2=48.3%)，但是對其他指標，包括胰島素、脂聯(lián)素、胃饑餓素以及HOMA-IR等影響無統(tǒng)計學意義(P>0.1)。

表3 肥胖相關激素指標Meta分析及亞組分析

2.4 生化指標

對針灸改善生化指標(空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、HDL和LDL)進行Meta分析，結(jié)果見表4。各項合并分析的研究間異質(zhì)性均很小或者無異質(zhì)性。合并結(jié)果表明針灸可降低血糖水平(WMD=-3.13, 95%CI=-5.79 to -0.56,P=0.022,I2=0)和LDL(WMD=--5.84, 95%CI=-11.29 to -0.40,P=0.035,I2=7.2%)，而對其他指標改善無統(tǒng)計學意義。對耳針進行亞組分析發(fā)現(xiàn)，耳針可顯著降低總膽固醇水平和LDL。

表4 生化指標Meta分析及亞組分析

2.5 不良反應

僅部分研究報道了不良反應[15-17,19]，主要包括針灸部位的局部疼痛、瘀傷或者癢，在短期內(nèi)均可消除，無治療相關的嚴重不良反應，表明針灸總體上較為安全。

2.6 敏感性分析和發(fā)表偏倚

敏感性分析顯示并沒有單個研究顯著影響Meta分析結(jié)果。各項合并分析漏斗圖基本對稱,見圖4，Egger’s 檢驗提示無明顯發(fā)表偏倚(P>0.05)。

圖4 針灸治療單純性肥胖降低BMI效果的漏斗圖

3 討論

本研究納入16項比較針灸與偽針灸減肥效果的臨床隨機對照試驗，通過Meta分析研究了針灸對肥胖相關人體測量指標、激素指標以及生化指標的影響。結(jié)果顯示與偽針灸相比，針灸可以更加有效降低體質(zhì)量、BMI和腰圍。在數(shù)周的治療時間內(nèi)，針灸可以降低1.44 kg體質(zhì)量、0.61的BMI以及2 cm腰圍，效果顯著。本研究為單純針灸治療用于減肥提供了循證醫(yī)學證據(jù)，表明針灸具有減肥功效，且安全性較高，可以用于單純型肥胖者的減肥治療。當然，除了針灸，運動、飲食控制等也是減肥的重要手段，針灸與運動、控制飲食的聯(lián)合作用或者針灸能否增強其效果還需更多研究。

針灸減肥效果可能與針灸影響食欲和進食行為相關。臨床研究表明針灸治療后，伴隨著BMI的降低，肥胖患者的食欲、饑餓感以及意愿進食欲望均顯著降低[27]。下丘腦弓狀核是人類的食欲調(diào)控中心，針灸可以刺激下丘腦弓狀核中α-促黑細胞刺激素(α-MSH)前體前阿黑皮素(POMC)的表達和α-MSH的釋放[28]，而后者對調(diào)節(jié)食欲起到關鍵作用[29]。此外，Meta分析結(jié)果顯示針灸可以降低血清瘦素水平而對其他肥胖相關激素影響無統(tǒng)計學意義。另外，脂肪是瘦素的主要來源，有部分學者將其作為肥胖的監(jiān)測因子，而針灸可能通過降低體脂量從而間接降低瘦素水平[20]。最后從分析來看，在降低BMI的同時，針灸還可以更加有效的降低空腹血糖和LDL水平。

針灸有多種方式，包括耳針、針刺、穴位埋線法和電針等，不同針灸方式減肥效果可能不同。本研究對不同針灸方式的亞組分析結(jié)果表明，耳針、針刺以及穴位埋線法等均可有效降低BMI、體質(zhì)量等，但效果存在明顯差異。在體質(zhì)量方面，針刺和穴位埋線的效果分別達到1.91、1.43 kg，而耳針僅降低0.78 kg；在BMI方面，針刺和穴位埋線的效果分別達到1.45和1.08，而耳針僅降低0.37；在腰圍方面，穴位埋線可降低4.74 cm，而耳針僅降低1.12 cm。綜合比較，針刺減肥效果最佳，其次為穴位埋線法，而耳針最次。這可能與不同針灸方式選擇穴位不同有關以及各穴位刺激的減肥效果不同有關。本研究結(jié)果也為選擇針灸治療方式提供了科學依據(jù)。

對照的正確選擇是針灸臨床研究的重要方面。國外針灸臨床研究常采用偽針灸作為對照評價針灸干預的有效性[30]，而國內(nèi)研究較少采用此種方式，而以比較不同針灸干預優(yōu)劣性為主。國內(nèi)常采用標準對照或者輔助對照方式，難以進行盲法，可能由于心理作用或者安慰劑效應而導致假陽性結(jié)果[6]。與既往納入多種對照的Meta分析相比[31-33]，本研究針對以偽針灸為對照的RCT研究進行Meta分析，其中2項為雙盲設計，14項為單盲設計，從而避免或者盡量降低非盲法導致的安慰劑效應。此外，本研究納入的樣本量也大于既往研究中偽針灸對照亞組分析的樣本量，得到的結(jié)果更加穩(wěn)健。

當然，本研究結(jié)果還存在一些局限性。首先，有8項研究對照組取干預組針灸穴位附近的無關穴位進行偽針灸操作。但由于機體脈絡遍布全身，是否真的存在無效穴位尚無記錄，很難找到所謂的無效穴位。同時，任何針灸的傷害性刺激可能引起機體保護反應，因非特異性的針刺效應而產(chǎn)生一定的治療效果[34]。1項Meta分析結(jié)果顯示，在偏頭痛治療中偽針灸和偽手術(shù)方式效果比口服安慰劑藥物治療效果更好，表明偽針灸也可能具有一定的治療效應[35]。因此，偽針灸可能產(chǎn)生與真實針灸類似的生理效應和臨床治療效果，使得隨機對照試驗結(jié)果更加保守，傾向于陰性。第二，本研究還存在較為明顯的異質(zhì)性，因此本研究一律采用更加保守的隨機效應模型進行合并分析。第三，納入研究的治療時間均較短(3～12周)，只能觀察針灸減肥的短期效應，其長期效應還需要進一步確認。

總之，本研究對針灸與偽針灸的減肥效果進行Meta分析，結(jié)果表明針灸能夠更加有效降低體質(zhì)量、BMI和腰圍，將來還需要納入更多的多中心隨機對照研究，詳細報道針灸對單純性肥胖治療的臨床指標、實驗室指標和不良反應發(fā)生情況，并進行長時間隨訪，觀察遠期效果以及體質(zhì)量及各項生化指標反彈情況，為針灸治療單純型肥胖的有效性提供高質(zhì)量的循證學證據(jù)。