譚曾德,王先濱,張明明,丁玉鑫,高利權(quán),潘軍英,王浩飏,李學(xué)佳,周雪明

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040)

近年來，頸椎病及頸椎相關(guān)綜合征在廣大人群中普遍存在且極易復(fù)發(fā)。而在頸椎病防治上，現(xiàn)有的任一治療方法均有其不可避免的局限性，于是人們逐步將各種治療方法有機結(jié)合運用到頸椎病的治療中。為提高臨床療效，近年來龍江推拿醫(yī)家們逐步探索新的推拿治療手法和診療理念，本研究采用的點穴調(diào)脈法系由龍江醫(yī)派推拿名家王選章教授所創(chuàng)立，王選章教授為全國推拿學(xué)術(shù)界權(quán)威知名專家、黑龍江省省級名中醫(yī)，遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典，潛心研究推拿思路和手法等數(shù)十年，并提出中醫(yī)“道”統(tǒng)理論、傷科形氣辨證方法、五部辨證方法等，獨創(chuàng)點穴調(diào)脈推拿手法，并廣泛應(yīng)用于臨床治療，僅頸椎病患者就達數(shù)千例，取得滿意療效，為明確“點穴調(diào)脈法”治療頸椎疾病的作用機制、客觀評價臨床療效，自2019年以來開展專項研究，現(xiàn)將研究結(jié)果匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

嚴格遵照受試者納入標(biāo)準(zhǔn)，選擇2019年5月—2019年12月在推拿科就診的頸椎病患者90例，按患者就診先后順序隨機分配到觀察組、對照組Ⅰ、對照組Ⅱ中，每組30例。納入前，研究者向受試者說明治療過程和研究相關(guān)事項，并當(dāng)面簽署經(jīng)我院倫理委員會審批的受試者知情同意書，各組受試者在性別、年齡、病程上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，有可比性，詳見表1。

表1 3組頸椎病患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

參照2017年《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]制定：①年齡20～60歲，病程60 d以內(nèi)；②頸部酸痛或伴一側(cè)肩背部酸痛、上臂甚至手指麻痛、眩暈等；③頸部活動欠利，頸棘突旁或棘突附近按壓時出現(xiàn)疼痛，椎間孔擠壓試驗(+)或(±)，可有上肢乏力；④頸椎放射線片示：頸椎側(cè)彎、關(guān)節(jié)增生變尖,頸椎生理曲度消失、變直或反弓，部分椎體之間間隙狹窄或呈前窄后寬；⑤MRI示：頸椎間盤一至多節(jié)突出，但不嚴重壓迫脊髓者;⑥依從性好、樂于參與并能堅持完成療程者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①曾有外傷、頸椎骨質(zhì)病變或惡性腫瘤者；②有關(guān)節(jié)脫位、骨質(zhì)疏松及各類骨關(guān)節(jié)炎者；③脊髓型頸椎病患者；④有嚴重身心疾病不適合推拿或牽引者；⑤孕產(chǎn)婦、傳染病人、女性經(jīng)期及體質(zhì)虛弱者；⑥過敏體質(zhì)及皮膚疾病患者；⑦其他影響研究進度等情形。

2 方法

2.1 治療方法

觀察組以點穴調(diào)脈法配合仰臥式曲度牽引治療；對照組Ⅰ治以頸椎病常規(guī)推拿手法結(jié)合曲度牽引；對照組Ⅱ推拿治療同對照組Ⅰ，并配合坐式直線牽引。各例受試者每日治療1次，共20次。

2.1.1 點穴調(diào)脈法 治療前為患者診脈，根據(jù)患者兩側(cè)脈象、脈位、脈力、脈率等不同，選擇相應(yīng)穴位和手法，治療后再為患者診脈，以兩側(cè)脈調(diào)齊為度。其具體操作：①若兩側(cè)寸脈長短不齊，寸脈弦長側(cè)取內(nèi)關(guān)穴重手法點按，通常在午后治療；短弱側(cè)取風(fēng)池、百會、魚際輕手法按揉，通常午前治療，以“得氣”為度。②若兩寸脈短弱，兩尺脈盛，取百會、風(fēng)池穴點按，得氣為度。③若脈數(shù)，取大椎、肩髃穴用提法和拿法操作，亦可點按人中、魚腰、百會、四神聰?shù)妊?若脈遲，可推法推手足之三陰經(jīng)脈，均以脈平為度[2]。④點穴推拿后，若脈仍未平復(fù)，則查找頸椎棘突偏歪，用頸椎斜扳法、旋轉(zhuǎn)扳法等糾正。⑤點穴調(diào)脈治療后，可酌情結(jié)合針刺辨證取穴，以固其血脈、定其神志。具體操作為：用無菌干棉簽蘸濃度0.45%～0.55%碘伏消毒液，對術(shù)者手部、患者穴位擦拭消毒，取華佗牌一次性無菌針灸針(規(guī)格0.35 mm×40 mm)針刺，每次選外勞宮、后溪、養(yǎng)老、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、曲池、風(fēng)池、百會、頸夾脊等穴位中的3～5穴進針，因之前點穴治療脈已調(diào)平，故用平補平瀉針法，并留針20 min，以候得氣。

2.1.2 曲度邦牽引 本研究選用曲度邦牽引治療儀(巴赫曼公司,注冊號為：2260040)，該治療儀從橫向和縱向?qū)︻i椎進行牽引，具有椎間擴張大、椎體受力小、回縮慢的特點，使頸椎異常曲度得到充分糾正，重建其自身的靜態(tài)平衡[3]。治療時，請患者仰臥于曲度邦治療儀上，其頸椎4～5椎體對準(zhǔn)儀器頸部球囊，頭頸部擺正并固定，下肢屈曲，根據(jù)不同患者每次牽引時頸椎曲度，確定當(dāng)次儀器治療強度，開始治療，每次15 min；待牽引儀器停止工作后，囑患者稍事休息并緩慢坐起，令患者再次自我放松頸部，治療完畢。

2.1.3 常規(guī)推拿 嚴格按照全國“十三五”規(guī)劃教材《推拿學(xué)》[4]一書，頸椎病章節(jié)中推拿治療部分進行手法操作：①受試者取坐位，醫(yī)師站于其后方，以法和一指禪推法作用于患者頸部、肩部、上背部肌肉，約5 min；隨后，醫(yī)師一手扶患者前額部，一手拿揉頸項部，重點拿揉肌肉痙攣處，并配合頸項部屈伸運動，反復(fù)3～5遍。②用拇指按揉法按揉頸部、肩背部及肩胛骨內(nèi)緣痛點，反復(fù)3～5遍；按揉風(fēng)池、大椎、肩井、天宗、阿是穴等穴位，每穴1 min。③對棘突偏歪者行頸椎旋轉(zhuǎn)扳法以理筋整復(fù)。

2.1.4 直線牽引 直線常規(guī)牽引選用輪控式頸椎牽引治療椅進行牽引(靈康醫(yī)療設(shè)備公司,注冊號為：156013)。治療時請患者端坐背靠于治療椅上，用枕頜帶固定頭部，根據(jù)患者病情、頭部重量和耐受情況調(diào)整牽拉力度，牽引每次15 min。

2.2 觀測指標(biāo)

2.2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]中頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。治愈：各體征消失，無疼痛，正常生活并勝任工作；有效：諸癥狀、體征好轉(zhuǎn)，頸肩基本無疼痛，能夠從事一般勞動和日常工作；未愈：癥狀、體征無改善或病情有加重傾向。

2.2.2 頸椎生理曲度 治療前后患者頸椎X線片側(cè)位圖像顯示頸椎曲度值，用Harrison法[5]逐一測定并記錄對比。

2.2.3 最大椎間盤突出位移 患者治療前后檢查頸椎中立位MRI，利用我院引進的影像存儲傳輸系統(tǒng)(PACS)里面自帶的測量工具，測出各節(jié)中央層椎間盤突出位移，即測量椎間盤突出最高點到椎體緣連線的垂直距離，為減小誤差，每例測量3次后取平均值。

2.2.4 疼痛視覺評分(VAS評分) 該疼痛評分表中VAS分數(shù)(0～10分)越高說明該患者疼痛程度就越嚴重[6]。

2.2.5 血清炎癥相關(guān)因子水平 于患者治療前、治療開始后第30天晨起空腹，采集外周靜脈血≥3 mL，離心分離血清，采用ELISA法(美國ESB公司試劑盒)測定患者血清TNF-α、IL-6和hs-CRP水平，該血清因子為椎間盤突出的炎癥相關(guān)因子[7-8]。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理

3 結(jié)果

3.1 各組臨床療效比較

由表2可知，本研究90例患者臨床總有效率為92.22%，其中觀察組為96.67%，且治愈率高達63.33%，各組臨床療效比較，觀察組>對照組Ⅰ>對照組Ⅱ，療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 3組臨床療效比較 (例)

3.2 各組治療前后頸椎曲度、間盤位移及VAS評分比較

由表3可見，治療后各組頸椎曲度均有改善，最大間盤位移及VAS評分均減少，觀察組頸椎曲度恢復(fù)明顯好于對照組，其突出椎間盤較對照組明顯還納，患者疼痛亦明顯減小，部分患者VAS評分接近0分，治療前后，觀察組內(nèi)部及與對照組間比較，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 3組患者頸椎曲度、間盤位移及VAS評分對比

3.3 各組治療前后血清hs-CRP、TNF-α和IL-6水平比較

由表4可見，各組患者治療后測得血清中3種炎癥相關(guān)因子水平均明顯下降，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。血清hs-CRP水平組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，血清TNF-α及IL-6水平下降觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 3組患者血清hs-CRP、TNF-α和IL-6水平對比

3.4 安全性評價

觀察治療過程無痛苦、無副作用，患者樂于接受，無脫落，無不良反應(yīng)情況。

4 討論

近年來，頸椎病已成為一種生活方式疾病，患者人數(shù)逐年遞增，僅因人們低頭屈頸使用智能手機一項，就導(dǎo)致頸椎病普遍高發(fā)，并呈全民化態(tài)勢，且在青少年學(xué)生中及老年人群亦多見[9]，針對頸椎病的治療，臨床要分清“標(biāo)本緩急”，緩解其急性癥狀同時，還需恢復(fù)頸椎生理曲度、促進椎間盤還納、增強機體穩(wěn)固性。從現(xiàn)有治法看，推拿手法治療一直被列為首選方法，中藥、針灸、牽引、針刀和康復(fù)等亦廣泛應(yīng)用，均可有效解除頸椎疼痛，促進頸椎損傷組織修復(fù)[10-11]。在本研究中點穴、推拿和針刺為主治療頸椎病總有效率達92.22%，其療效產(chǎn)生是對機體進行物理刺激，對其作用機制的研究可以引入循證醫(yī)學(xué)方法，亦可借鑒代謝組學(xué)技術(shù)檢測不同的代謝產(chǎn)物反映機體的狀況[12]，而從中醫(yī)經(jīng)典理論看，又有其獨特的道理可循。

本研究為防止某一評價方式的片面或偏頗，綜合采用5種療效評價方式，評定點穴調(diào)脈法治療頸椎病臨床療效。其中，頸椎曲度和間盤突出的位移是直接客觀化指標(biāo)，通過實際測量獲取數(shù)據(jù)，疼痛相關(guān)的血清炎癥因子檢測，可以間接反映患者治療前后疼痛的改變情況，而VAS評分則是從患者自我主觀疼痛感覺評價，綜合運用幾種方式，以期從主觀和客觀角度全面反映本研究所用治療方法的的科學(xué)有效性。結(jié)果表明點穴調(diào)脈法優(yōu)于傳統(tǒng)推拿手法，就其療效產(chǎn)生的機制來看，各組在治療后患者頸椎曲度、間盤突出位移及VAS評分均明顯改善，其疼痛緩解與血清炎癥因子水平降低相關(guān)，各種評價方法結(jié)果均顯示出觀察組患者的總療效要高于各對照組，呈正向相關(guān)性，這也進一步證明點穴調(diào)脈法相較于常規(guī)推拿手法，有其獨特優(yōu)勢和療效。該法是在《內(nèi)經(jīng)》相關(guān)理論指導(dǎo)下，從人體經(jīng)穴入手去調(diào)整經(jīng)脈之氣血，進而調(diào)整人體整體的氣機、陰陽等，該方法臨床操作簡便，經(jīng)辨證分析僅需選擇3至5個穴位點按治療，起到由局部取穴治療頸部乃至全身病癥的作用，具有治療時間短、顯效快和以點治面等特點。

王選章教授根據(jù)傷科疾病發(fā)病特點立論，從《黃帝內(nèi)經(jīng)》“傷形”“傷氣”理論出發(fā)，總結(jié)出傷科治療最根本方法——力的方法，用推拿點穴等外力去治療人體“氣變”“形變”部位，以調(diào)人體氣、形、神，平人之氣血、陰陽，即通過手法的雙向調(diào)節(jié)作用來平調(diào)氣血和陰陽，而氣血、陰陽的變化在人體客觀表現(xiàn)為脈的變化，即“氣動脈應(yīng)，陰陽之意”[13-14]，通過脈之弦澀、虛實、遲數(shù)、長短和浮沉等可判斷人體氣機的升降、出入[15]和氣血陰陽的盛衰與失衡。臨證時通過點穴手法亦可調(diào)整失常的脈象，進而達到治病目的。

王選章教授臨床運用點穴調(diào)脈法治療頸椎病時，常先為患者診脈，根據(jù)辨證選內(nèi)關(guān)、外關(guān)、百會、風(fēng)池、魚際等穴位進行點穴和針刺。其中按揉百會、風(fēng)池穴多以輕柔手法旨在調(diào)氣，即可疏散風(fēng)寒之邪外達，又能鼓舞清陽之氣上升，且風(fēng)池又為局部取穴，意在調(diào)頸部之形；取魚際點按，亦為調(diào)形與調(diào)氣同用，魚際為手太陰肺經(jīng)穴位，為五輸穴之滎穴，其五行屬火，以輕柔手法按揉可治虛寒；取內(nèi)、外關(guān)穴位點按得氣，旨在通陰陽而調(diào)神，內(nèi)關(guān)穴在手厥陰心包經(jīng)，通陰維脈，外關(guān)在手少陽三焦經(jīng)，通陽維脈，兩穴為絡(luò)穴，為人體陰陽之關(guān)，通過對其施以相應(yīng)點按手法，可調(diào)整人之陰陽二氣?；谝陨希i椎病病位在頸項，病因在于外感、外傷或情志等內(nèi)傷，病機依《靈樞·本神》“脈舍神”“心藏神”理論，當(dāng)為由脈所體現(xiàn)的“形氣傷”“神失?！?，因此，頸椎病的治療可以通過點穴等方法去調(diào)脈，以期氣血、陰陽平衡、氣機復(fù)常，使人體形氣神俱、病癥自消。

基于以上，王選章教授獨創(chuàng)的點穴調(diào)脈法及形氣辨證法等診療體系，看似簡單，實則為理、法、方、術(shù)完備的獨特體系，從根本上去認識人體疾病發(fā)生的病因病機，同時抓住其關(guān)鍵施以精準(zhǔn)手法治療，改變常規(guī)推拿模式，提高臨證效率和臨床效果，為推拿乃至中醫(yī)理論和實踐的創(chuàng)新與發(fā)展均提出新的思路和方向。