周 菁，艾 敏，許 健

0 引 言

隨著高分辨率CT的廣泛運(yùn)用及大眾健康觀念的提高，孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule, SPN)的檢出率逐漸提高，且具有年輕化趨勢(shì)[1]。SPN是指單個(gè)、邊界清楚、影像不透明、直徑≤30 mm、周圍完全由含氣肺組織所包繞，且無(wú)肺不張、肺門增大或胸腔積液表現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)[2]。SPN作為肺癌最早期表現(xiàn)，明確其病理學(xué)性質(zhì)至關(guān)重要[3-4]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，高分辨率CT發(fā)現(xiàn)的SPN的惡性率高達(dá)76%[5]。如何在創(chuàng)傷最小的情況下明確病理診斷是臨床治療及廣大患者的需求。而CT引導(dǎo)下SPN穿刺活檢是明確肺內(nèi)結(jié)節(jié)性病灶診斷的首選及便捷的方法。我院于2018年成立SPN穿刺小組，制定管理方案，注重術(shù)前規(guī)劃，提升術(shù)后護(hù)理，對(duì)于優(yōu)化CT引導(dǎo)下SPN經(jīng)皮穿刺活檢整體流程及提升效果頗有成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2016-2019年行CT引導(dǎo)下SPN經(jīng)皮穿刺活檢的1820例患者的臨床資料，以2018年實(shí)施系統(tǒng)化管理為時(shí)間截點(diǎn)分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組為2016-2017年的851例患者，其中男527例，女324例，年齡18～76歲；觀察組為2018-2019年969例患者，其中男622例，女347例，年齡18～75歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：CT檢查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)，且結(jié)節(jié)直徑在10～30mm范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽、疼痛等難以控制者；當(dāng)日服用抗凝藥物；出血及凝血時(shí)間延長(zhǎng)；女性月經(jīng)期；患有嚴(yán)重心、肺疾病無(wú)法承受穿刺者。2組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 入組患者一般資料比較[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 成立穿刺小組對(duì)照組的SPN穿刺管理工作由1名研究生負(fù)責(zé)，對(duì)患者進(jìn)行預(yù)約登記，無(wú)明確流程，無(wú)詳細(xì)術(shù)前討論及術(shù)前規(guī)劃，缺乏術(shù)前術(shù)后詳細(xì)宣教以及術(shù)后護(hù)理密切隨訪。觀察組2018年開始實(shí)施SPN穿刺活檢系統(tǒng)化管理方法，成立了包括高級(jí)職稱醫(yī)師、中級(jí)職稱醫(yī)師、初級(jí)職稱醫(yī)師和護(hù)士各1名的穿刺醫(yī)護(hù)小組。完善了CT引導(dǎo)下SPN經(jīng)皮穿刺流程，制定詳細(xì)規(guī)劃，主動(dòng)積極給予術(shù)前及術(shù)后宣教，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理防護(hù)。

1.2.2 定期組織培訓(xùn)小組內(nèi)規(guī)范操作流程，定期展開培訓(xùn)課程，培訓(xùn)內(nèi)容包括：SPN穿刺活檢臨床指南、模擬穿刺過(guò)程，穿刺技術(shù)、臨床病例分享及突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案等。

1.2.3 制定系統(tǒng)化穿刺流程①術(shù)前管理，根據(jù)預(yù)約流程對(duì)適合穿刺的患者進(jìn)行預(yù)約登記，評(píng)估患者意識(shí)水平、肺功能儲(chǔ)備、凝血功能，宣講穿刺前準(zhǔn)備事項(xiàng)并簽署知情同意書?；颊呤中g(shù)當(dāng)日提前40 min到CT室，由護(hù)士統(tǒng)一講解術(shù)前準(zhǔn)備事宜、術(shù)中配合和術(shù)后注意事項(xiàng)、常見(jiàn)并發(fā)癥及處理方法，緩解患者緊張心理。確保穿刺相關(guān)儀器及器械材料處于完好狀態(tài)。②術(shù)中管理，護(hù)士協(xié)助患者臥于CT檢查床，根據(jù)結(jié)節(jié)位置采取合適體位，充分暴露穿刺部位，利用定位標(biāo)尺進(jìn)行體表定位，操作過(guò)程中囑咐患者不能活動(dòng)、說(shuō)話、咳嗽等。穿刺過(guò)程中持續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征，如出現(xiàn)心率加快、面色蒼白、血壓下降、局部出血，咳嗽不能停止等情況，即刻停止穿刺，而后會(huì)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，考慮下一步處理方案，及時(shí)予以相應(yīng)對(duì)癥處理或急救。③術(shù)后指導(dǎo)，穿刺后囑患者臥床休息至少6 h，術(shù)后發(fā)生胸悶、氣促、咳嗽、咯血、疼痛、呼吸困難等不適且進(jìn)行性加重及時(shí)復(fù)查胸部CT，若出現(xiàn)中-重度氣胸需及時(shí)行胸腔閉式引流處理。若癥狀輕微、復(fù)查CT提示無(wú)嚴(yán)重氣胸、出血、血胸等情況，一般無(wú)需特殊處理，可自行緩解；穿刺部位應(yīng)保持清潔，避免沾水，24 h后可取下無(wú)菌敷料。

1.2.4 優(yōu)化院內(nèi)科室間合作模式與院內(nèi)各科室保持良好的溝通、配合，患者預(yù)約時(shí)及時(shí)了解患者既往病史及相關(guān)血液學(xué)檢查結(jié)果，仔細(xì)分析胸部CT平掃及增強(qiáng)圖片，明確病灶部位、強(qiáng)化特點(diǎn)及鄰近組織器官情況。詳細(xì)告知患者及相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員關(guān)于SPN穿刺流程、注意事項(xiàng)等，穿刺小組成員及時(shí)回答患者疑問(wèn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析我院SPN在CT引導(dǎo)下穿刺活檢患者在實(shí)施系統(tǒng)化管理前后穿刺準(zhǔn)確率及并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組患者穿刺準(zhǔn)確率較對(duì)照組(98.62%vs94.34%)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率中氣胸(15.1%)、咯血(10.5%)較對(duì)照組(25.4%、20.3%)下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

隨著高分辨CT的發(fā)展及臨床的廣泛應(yīng)用，SPN的檢出率逐漸上升。研究報(bào)道，SPN的惡性病變率高達(dá)76%[5]，因此為提高臨床中SPN的預(yù)后及減少患者的心理壓力，早期明確SPN的診斷至關(guān)重要。以往臨床中通過(guò)CT成像特征判斷SPN的良惡性，在CT圖像中SPN邊緣呈分葉、針狀突起等多提示為惡性病變，結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化多提示為良性病變[6]。此外，研究表明，通過(guò)患者性別、年齡、吸煙史及既往惡性腫瘤病史與SPN良惡性間的相關(guān)性也可綜合判斷SPN的性質(zhì)[7]。但以上方法均不能最終定性診斷，存在一定的誤診及漏診率，無(wú)法指導(dǎo)臨床進(jìn)一步制定治療方案及進(jìn)行預(yù)后評(píng)估。

本研究經(jīng)系統(tǒng)化管理后，穿刺技術(shù)提高，醫(yī)護(hù)患配合程度好。實(shí)施系統(tǒng)化管理后CT引導(dǎo)下SPN穿刺活檢準(zhǔn)確率較實(shí)施前顯著提高，因此，CT引導(dǎo)下SPN穿刺活檢的系統(tǒng)化管理實(shí)施對(duì)于提高穿刺準(zhǔn)確率具有明確的意義。

CT引導(dǎo)SPN經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥是肺出血和氣胸。根據(jù)既往研究報(bào)道肺出血的發(fā)生率為26%～33%，而氣胸的發(fā)生率為10%～40%[7]。本研究中，經(jīng)系統(tǒng)化管理后SPN經(jīng)皮穿刺活檢后出現(xiàn)氣胸及咯血率明顯下降；且針對(duì)患者詳細(xì)術(shù)前宣教、術(shù)中配合、術(shù)后積極處理后，未見(jiàn)患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，出現(xiàn)的氣胸均為少量，無(wú)需特殊處理，穿刺術(shù)后常規(guī)給予持續(xù)性低流量吸氧后氣胸均自動(dòng)吸收；肺少量出血及咯血患者術(shù)后及時(shí)給予內(nèi)科止血處理，如給予血凝酶肌肉注射，出血量稍大的患者靜脈給予止血藥物治療均能有效控制。并發(fā)癥的出現(xiàn)與患者在穿刺中能否積極配合、術(shù)者穿刺熟練程度及肺組織的基礎(chǔ)狀況等有關(guān)。因此，成立SPN穿刺醫(yī)療小組，采用系統(tǒng)化管理方案，對(duì)患者進(jìn)行口頭講解、書面指導(dǎo)、現(xiàn)場(chǎng)模擬等宣教方式，讓患者了解穿刺過(guò)程，減輕患者緊張焦慮的情緒，穿刺中積極配合的重要性。小組成員定期培訓(xùn)，規(guī)范操作流程，模擬穿刺過(guò)程，提高穿刺熟練程度，穿刺中盡量避開血管及肺大皰等組織器官、選擇路徑最短和最佳角度進(jìn)行穿刺，快速進(jìn)針突破胸膜，準(zhǔn)確切下病理組織，術(shù)畢快速拔出活檢針及針套?？梢?jiàn)對(duì)于SPN穿刺活檢的系統(tǒng)化管理的實(shí)施對(duì)于減少手術(shù)操作的相關(guān)并發(fā)癥具有較大的臨床意義。

總之，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢是一種安全、準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、低成本的診斷SPN的技術(shù)。積極開展并實(shí)施SPN系統(tǒng)化管理對(duì)于進(jìn)一步提高準(zhǔn)確率及減少并發(fā)癥具有一定的臨床意義[8-9]。能促使患者得到專業(yè)指導(dǎo)、順利完成SPN的穿刺活檢，減輕患者緊張情緒，促使院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員更好的科間合作及配合，緊急事件處理的效果得到提高，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)[10]。但目前該系統(tǒng)化管理模式仍存在不足之處，主要是信息系統(tǒng)不完善、資料缺失較嚴(yán)重以及術(shù)后隨訪較松散。下一步穿刺醫(yī)療組計(jì)劃實(shí)施更加智能化的管理，建立相應(yīng)數(shù)據(jù)庫(kù)，以方便進(jìn)一步隨訪觀察及數(shù)據(jù)分析。