呂桂蘭，段 培，王青爾，付薇薇，張 穩(wěn)

0 引 言

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)困擾著全世界約10%的成年人口，約10.8%為女性[1]，國內對40 759例CKD患者的流行病學研究顯示，育齡期女性患者為CKD高發(fā)人群[2]。隨著國家全面放開二胎政策，患者生育意愿逐漸引起學界關注。生育意愿泛指人們的生育期望，包括生育意愿數(shù)目、性別構成、最佳生育年齡三個維度。反映了個體和群體的生育需求，并且在一定程度上決定和影響著生育決策和實際生育行為[3]。目前國內外針對疾病與生育意愿的研究主要集中在獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)、癌癥、殘疾等母嬰高風險人群，較少涉及CKD患者。因此，本研究旨在探討CKD育齡期女性患者生育意愿及影響因素，為開展針對性的妊娠干預模式提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象采用便利抽樣法選取我中心2018年11月-2019年11月410例CKD患者作為研究對象。納入標準：①符合2012年KDIGO慢性腎病診斷標準[4]；②年齡18～45歲；③女性患者；④簽署知情同意書，自愿參加本研究。排除標準：①已接受血液透析、腹膜透析或腎移植等腎替代治療；②已絕經或合并惡性腫瘤、嚴重內分泌疾病、心臟疾病等其他不適合妊娠的疾??；③認知障礙或嚴重精神疾病等其他不理解問卷含義的患者。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準(批準號：2019NZZDZX-013)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具①一般資料調查表，包括社會人口學資料(年齡、文化程度、工作狀況、家庭月收入、醫(yī)療支付方式、婚姻狀況、孕產史等)和疾病相關資料(病程、疾病分期等)。②生育意愿調查表，以江蘇省群眾生育意愿和生育行為研究(JFIBS)中生育意愿調查表為基礎，調整相關內容設計了本研究的調查問卷。從生育意愿的3個維度，即生育意愿數(shù)量、生育意愿性別、最佳生育年齡進行調查。對我中心30例患者進行預調查，計算復測信度和評分者信度。結果顯示：生育理想、生育意愿數(shù)目、性別偏好、年齡偏好的復測信度與評分者信度分別為： 0.688、0.733、0868、0.936；0.733、0.755、0.676、0.746。

1.2.2 資料收集調查者向患者講解本研究的目的和意義，問卷填寫完畢由調查人員當場檢查并回收，如有遺漏條目請患者補充。

2 結 果

2.1 CKD患者一般人口學特征及生育意愿本研究共發(fā)放問卷410份，回收有效問卷396份，回收有效率為96.58%。僅1例患者意愿生育數(shù)目為0，因此僅統(tǒng)計意愿生育數(shù)目為1孩及以上的患者，一般資料及生育意愿見表1。396例患者平均年齡(33.05±8.05)歲，患者意愿生育數(shù)量的范圍(0～4)個，均值(1.89±0.54)個。246例患者回答了期望生育時間，其中50.4%的患者期望在26～35歲之間完成生育。251(63.4%)期望男女均有，110(27.8%)男女均可，11(2.8%)期望生男孩，24(6.1%)期望生女。160例(40.4%)在未來3～5年內有生育計劃。

表1 育齡期CKD患者生育意愿的單因素分析[n=395, n(%)]

2.2 育齡期CKD患者意愿生育數(shù)目的單因素分析單因素分析結果顯示，患者生育意愿在不同年齡、文化程度、婚姻狀況、是否為獨生子女、子女數(shù)量、疾病分期等因素差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。意愿生育數(shù)目可能是導致患者疾病狀態(tài)下生育行為改變的重要原因，本研究以生育意愿數(shù)目為因變量，進行單因素分析，見表1。

2.3 育齡期CKD患者生育意愿Logistic回歸分析以意愿生育孩子數(shù)目1個為1、2個為2、≥3個為3作為因變量，以單因素分析結果有統(tǒng)計學意義的變量為自變量，采用多分類有序Logistic逐步回歸進一步分析意愿生育數(shù)目的影響因素。結果顯示子女數(shù)量、獨生子女、疾病分期具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 育齡期CKD患者生育意愿Logistic回歸分析

3 討 論

本研究中CKD患者意愿生育數(shù)目的平均值為(1.89±0.54)個，2013年全國生育意愿調查結果顯示，城鄉(xiāng)居民的理想子女數(shù)目為1.93個，2007-2010年江蘇省生育意愿調查平均水平為1.65個[5]?？梢?，與國內育齡期平均水平相比，CKD患者生育意愿數(shù)目處于較高的水平。此外，本研究中患者三孩生育意愿達7.83%(31例)，遠高于2007-2010年江蘇省生育意愿調查中的0.2%，可能與長期疾病負擔形成有關，需要質性研究進一步揭示其中原因。

生育意愿受生育政策、社會文化及疾病因素的共同影響，現(xiàn)有研究提示，年齡、文化程度、婚姻狀況、社會支持情況、患有母嬰高風險疾病等可能是生育意愿的影響因素[6-7]。疾病方面，患病與否及病程對生育意愿均有影響。Bloom等[8]分析了2006-2010年10 782名年齡在15～44歲的美國女性對生育意愿的態(tài)度，結果顯示與無殘疾的女性相比，殘疾女性更傾向于要二孩(OR=1.5)。蘇敏等[9]在關于AIDS高發(fā)地區(qū)人類免疫缺陷病毒(HIV)陽性育齡婦女的分析中指出，感染10年以上的患者生育意愿較低。本研究中子女數(shù)量、是否獨生子女、疾病分期三個因素進入Logistic回歸方程分析，提示尚未生育子女、獨生子女、CKD1～2期的患者傾向于生育較多的子女。20世紀90年代，Miller[10]提出了從意愿到行為的序列決策和作用過程，指出生育意愿是生育行為的驅動因素。因此，本研究的結果可能預示這些人群未來CKD患者生育數(shù)目將呈現(xiàn)升高的趨勢。

既往研究顯示，CKD 患者妊娠在母體及胎兒不良結局方面均存在較大的風險。孕婦不良結局包括原有的腎臟損害加重、發(fā)生急性腎損傷和妊娠相關腎臟病、蛋白尿增加、血壓升高、并發(fā)子癇前期等；胎兒不良結局包括死胎、胎兒生長受限和早產等。1946-2014 年23項研究共納入 506 340 例患者的 Meta 分析顯示，妊娠合并 CKD 患者子癇前期、早產、流產、小于胎齡兒、低出生體重均明顯高于普通人群[11]。Piccoli等[12]比較504例CKD患者與836例無CKD的妊娠結局，指出即使CKD1期的患者妊娠風險較無CKD人群高。因此，以上人群的生育管理仍需重點關注。

隨著國家二胎政策的全面放開和《母嬰安全行動計劃(2018-2020年)》的提出，育齡期女性妊娠和母嬰安全日益成為全民關注的熱點，而CKD患者生育管理也成為醫(yī)護人員面臨的挑戰(zhàn)。因此，對未來研究提出以下建議：①重視患者的生育需求及時評估個體特點，積極開發(fā)CKD患者生育意愿評估量表，協(xié)助患者衡量懷孕風險，最大限度滿足患者的生育愿望；②加強妊娠管理能力，減少意外妊娠及母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，提高母嬰安全；③呼吁全國生育意愿調查中增加慢性腎臟病患者模塊，提高對疾病狀態(tài)下患者生育意愿的關注。本研究也存在一些局限：①生育意愿概念具有多層次性和復雜性，定量測量在反映患者生育需求和生育水平尚有一定的局限性；②本研究為橫斷面研究，無法說明患者生育意愿隨著時間推移和情境變化的波動情況及患者的生育行為，需隨訪數(shù)據進一步說明；③本研究69.6%患者在CKD1～2期，因此，本研究在其他患者方面的可推廣性還需要進一步研究。