黃昌萍，韓 克

0 引 言

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是由于子宮內(nèi)膜異位造成的卵巢深部經(jīng)血潴留造成的囊腫，由于卵巢子宮內(nèi)膜異位病灶出血或者囊腫壁破裂，進(jìn)而造成局部炎性反應(yīng)加劇，病灶部位與卵巢周邊組織的粘連，進(jìn)而造成患者的月經(jīng)紊亂、痛經(jīng)以及不孕不育[1]。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫可經(jīng)手術(shù)治療，但是由于手術(shù)的創(chuàng)傷性，容易對患者的卵巢儲備功能造成影響，嚴(yán)重者可造成卵巢的低反應(yīng)，進(jìn)而造成患者的不孕不育[2]，原因在于輸卵管因素及子宮內(nèi)膜容受性下降。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，輔助生殖過程中，卵巢內(nèi)膜異位囊腫術(shù)后患者行受精卵胚胎移植過程中，部分患者的子宮內(nèi)膜容受性下降。胚胎移植前通過對孕激素及內(nèi)膜活檢可評估子宮內(nèi)膜容受性[3]。子宮內(nèi)膜容受性改變受到性激素調(diào)控的影響。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫術(shù)后患者的卵巢儲備功能變化影響性激素水平。

朱穎春等[4]總結(jié)通過超聲判斷子宮內(nèi)膜分型評估子宮內(nèi)膜容受性,而子宮內(nèi)膜形態(tài)變化與卵巢儲備功能密切相關(guān)。通過超聲判斷子宮內(nèi)膜形態(tài)，評估子宮內(nèi)膜容受性具有一定的主觀性，而相關(guān)卵巢儲備功能的實驗檢測評估子宮內(nèi)膜容受性具有一定的客觀性。對于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫術(shù)后評價生育力多數(shù)通過卵巢儲備功能評價，但是子宮內(nèi)膜容受性多數(shù)通過超聲評估，然而少有文獻(xiàn)研究卵巢儲備功能與子宮內(nèi)膜容受性的相關(guān)性?？姑缋帐瞎芗に?anti-Mullerian hormone, AMH)源自于患者的原始生殖細(xì)胞，對于患者的卵巢儲備功能具有明顯的預(yù)測作用[5]。雌二醇(estradiol, E2)是患者卵巢分泌的性激素，基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(antral follicle count，AFC)是成熟卵泡的前體，是患者卵巢儲備功能的預(yù)測指標(biāo)之一[6]。本研究通過對血清AMH、E2水平和AFC檢測，研究卵巢儲備功能與子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)性關(guān)系，為臨床預(yù)測評估子宮內(nèi)膜容受性提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2016年10月至2017年10月連云港市第二人民醫(yī)院就診的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者60例，平均年齡為(33.27±1.24)歲，體重指數(shù)為(24.33±2.33)kg/m2。以同期健康體檢超聲提示無卵巢囊腫、月經(jīng)周期規(guī)律的健康女性60例作為對照組，平均年齡為(34.36±1.28)歲，體重指數(shù)為(23.68±2.58)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有囊腫組患者均符合卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②所有囊腫組患者均進(jìn)行腹腔鏡剝除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者既往均無高血壓、糖尿病及內(nèi)分泌疾病史；②患者無嚴(yán)重心臟疾病、肝腎疾病、糖尿病等；③所有患者均為已婚患者，患者意識清醒，無溝通障礙；④入組前無激素類或影響生殖激素類相關(guān)藥物史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會論證通過(批準(zhǔn)號：2015009)，所有研究對象均簽署知情同意書。2組年齡、體重指數(shù)之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法自然月經(jīng)期第3天，分別對2組患者采血4 mL，離心半徑15 cm,3000 r/min離心15 min，采用化學(xué)發(fā)光法測定血AMH、E2水平。儀器型號：貝克曼DXI800，試劑盒為雌二醇檢測試劑和苗勒氏管激素檢測試劑。AFC檢測:自然月經(jīng)期第3天，使用ALOKA-SSD-1000型超聲儀行陰道超聲檢查，檢測雙側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)量，超聲測量直徑大小在3～10 mm之間的卵泡。

腹腔鏡剝除術(shù)：患者采取全身麻醉，常規(guī)腹腔鏡切口，對患者的盆腔粘連組織進(jìn)行松解，在病灶部位卵巢表面進(jìn)行切開卵巢囊腫表面皮質(zhì)，使用抓鉗進(jìn)行囊腫邊緣固定，鈍性分離囊腫囊壁，進(jìn)行囊腫全部剝離?？p合或電凝進(jìn)行止血，沖洗盆腹腔，縫合傷口，放置引流管。

對囊腫組術(shù)后6月后的月經(jīng)第3天進(jìn)行陰道彩超檢查，分別記錄患者的子宮內(nèi)膜全層厚度及形態(tài)，測量3次，取平均值。對照組檢測時間點為自然正常月經(jīng)第3天。根據(jù)Gonen and Casper診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，將患者的子宮內(nèi)膜形態(tài)進(jìn)行分級。A級：患者彩超檢查子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)典型的三線征；B級：患者宮腔線回聲與肌層相似，子宮內(nèi)膜與子宮肌層交界處也表現(xiàn)為模糊，中間層表現(xiàn)為可見；C級：患者子宮內(nèi)膜整體呈現(xiàn)光帶狀。A級別代表容受性較佳，依次等級代表容受性降低。通過子宮內(nèi)膜形態(tài)分級間接評估代表子宮內(nèi)膜容受性。等級越高，則容受性越佳。

1.3 觀察指標(biāo)分別對囊腫組術(shù)后6個月以及對照組月經(jīng)第3天的血清AMH、E2水平以及卵巢AFC進(jìn)行比較。對囊腫組和對照組進(jìn)行彩超檢查，根據(jù)患者的子宮內(nèi)膜容受性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級。分別對囊腫組不同級別子宮內(nèi)膜容受性患者的血清AMH、E2水平和AFC進(jìn)行對比觀察及相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況60例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)32例雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，28例單側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，43例盆腔粘連。

2.2 囊腫組與對照組血清AMH、E2、AFC水平比較囊腫組患者的血清AMH水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組E2、AFC水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者與健康對照者血清AMH、E2、AFC水平比較

2.3 囊腫組與對照組子宮內(nèi)膜容受性比較囊腫組患者和對照組子宮內(nèi)膜容受性等級分布的差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者與健康對照者子宮內(nèi)膜容受性比較[n(%)]

2.4 不同子宮內(nèi)膜容受性患者的血清AMH、E2、AFC水平比較不同子宮內(nèi)膜容受性等級的囊腫組血清AMH、E2、AFC水平之間的差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；隨著子宮內(nèi)膜容受性的降低，血清AMH、E2、AFC水平顯著下降，差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 不同子宮內(nèi)膜容受性卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫組血清AMH、E2、AFC水平比較

2.5 患者血清AMH、E2、AFC水平與子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)性分析Spearman相關(guān)性分析顯示，囊腫組患者血清AMH、E2、AFC水平與子宮內(nèi)膜容受性呈正相關(guān)(r=1.259，P=0.001；r=1.347，P=0.004；r=1.401，P=0.000)。

2.6 患者子宮內(nèi)膜容受性危險因素分析Logistic回歸分析顯示，血清AMH、E2、AFC水平均為子宮內(nèi)膜容受性的危險因素(P<0.01)。見表4。

表4 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者子宮內(nèi)膜容受性危險因素分析

3 討 論

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的治療方案包括藥物治療、手術(shù)治療等。有研究報道顯示[9]，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)治療效果顯著，然而相對于開腹手術(shù)，能量機(jī)械的應(yīng)用對患者的卵巢組織產(chǎn)生不同程度的損傷，從而對患者的卵巢儲備功能產(chǎn)生不同程度的下降。研究發(fā)現(xiàn)[10]，腹腔鏡囊腫剝離術(shù)容易造成卵巢總竇卵細(xì)胞數(shù)量顯著降低，生育功能明顯受到抑制。術(shù)后卵巢功能及時有效的評價，對于評價患者生育功能具有積極的意義[11]。評價患者生育功能主要在于評估子宮內(nèi)膜容受性。

本研究中，囊腫組血清AMH水平明顯低于對照組，分析認(rèn)為，由于腹腔鏡手術(shù)過程中，特別是能量機(jī)械的應(yīng)用及本身卵巢實質(zhì)的異位灶的侵蝕，卵巢皮質(zhì)發(fā)生不同程度的損傷，血清AMH水平顯著下降。在對囊腫組不同等級子宮內(nèi)膜容受性的血清AMH、E2、AFC水平進(jìn)行分析，隨著子宮內(nèi)膜容受性等級的降低，血清AMH、E2、AFC水平逐漸下降，兩者具有相關(guān)性。分析認(rèn)為，在手術(shù)中不可避免地?fù)p傷卵巢皮質(zhì)，性激素水平以及卵泡數(shù)量受到相應(yīng)的負(fù)面影響，子宮內(nèi)膜在負(fù)面降低的性激素水平的刺激作用下，發(fā)生負(fù)面增殖和分泌變化，進(jìn)而對卵巢儲備功能及子宮內(nèi)膜容受性產(chǎn)生影響[12]。回歸分析表明血清AMH、E2、AFC水平作為子宮內(nèi)膜容受性降低的危險因素。因此腹腔鏡囊腫剝除術(shù)對卵巢造成損傷，進(jìn)而造成患者性激素水平的變化以及卵泡細(xì)胞數(shù)量的降低[13]，患者子宮內(nèi)膜在激素水平的變化中顯著變薄，造成子宮內(nèi)膜容受性降低相關(guān)的不利生育影響。何藝?yán)诘萚14]在對性激素水平與卵巢儲備功能的相關(guān)性分析中指出，患者的血清AMH水平可對患者的絕經(jīng)時間和卵巢反應(yīng)性呈現(xiàn)顯著相關(guān)性，提示AMH低水平與子宮內(nèi)膜絕經(jīng)期改變相關(guān)，AMH水平與子宮內(nèi)膜容受性呈明顯正相關(guān)，與本研究結(jié)果一致。

通過對不同子宮內(nèi)膜容受性的診斷，A、B、C級患者的AMH、E2、AFC的平均值分別下降，提示術(shù)后及時進(jìn)行血清AMH、E2、AFC檢測，對患者子宮內(nèi)膜容受性等級預(yù)測具有積極的意義，當(dāng)患者的血清AMH、E2、AFC異常降低時，及時采取干預(yù)手段，對生育功能具有積極評估和治療作用[15]。

綜上所述，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫腹腔鏡剝除術(shù)后AMH、E2、AFC水平與卵巢儲備功能及子宮內(nèi)膜容受性具有正相關(guān)性。臨床上，腹腔鏡剝除術(shù)后及時進(jìn)行血清AMH、E2和AFC檢測，可臨床預(yù)測評估子宮內(nèi)膜容受性，對患者生育功能具有評估和治療積極意義。