盛正成，沈天一，周昱霖，張征宇，葛京平，周文泉

0 引 言

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是最常見的先天性泌尿系統(tǒng)畸形之一，可導致嚴重的腎臟功能及形態(tài)損害。UPJO治療的金標準是開放腎盂成形術(open pyeloplasty，OP)，研究表明其成功率超過90%[1]。然而，開放手術有較長的腰部切口，術后切口疼痛明顯。Casale[2]提出腹腔鏡腎盂成形術可以明顯縮短切口，但腹腔鏡下精密縫合輸尿管難度很高，不易掌握。近年來，達芬奇手術機器人在泌尿外科得到了廣泛的應用。手術機器人擁有超越人手的關節(jié)靈活度和立體三維顯示，可以深度感知和放大手術視野。研究證實，機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(robotic-assisted laparoscopy pyeloplasty，RALP)的成功率和療效與OP相似[3]。加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)通過改進圍術期處理，減輕機體應激、緩解圍術期疼痛，從而減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間。ERAS已引起臨床廣泛的重視，本研究旨在觀察ERAS策略應用于行RALP患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2014年11月至2019年12月在東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院泌尿外科接受機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術的患者共計48例。2017年11月前的患者圍術期按傳統(tǒng)方法治療，為傳統(tǒng)組，共26例。2017年12月及以后的患者圍術期采用ERAS策略，為ERAS組，共22例。所有患者均由同一泌尿外科醫(yī)師進行手術。2組患者年齡、性別、體重指數(BMI)、美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評分、患側、腎盂分離程度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 手術方法及治療策略腔鏡下，沿結腸旁溝切開側后腹膜，切斷肝(脾)結腸韌帶，將右(左)半結腸及上段升(降)結腸翻向內下，切開腎周筋膜，分離腎下極內側后進一步游離并顯露腎盂及輸尿管上段，游離出擴張的腎盂和上段輸尿管，酌情環(huán)形裁剪多余腎盂，不完全切斷腎盂與輸尿管，在輸尿管壁近端外側縱行剪開約1～2 cm至輸尿管正常管腔處，置入導絲并沿導絲放置雙J 管，5-0可吸收線端端縫合輸尿管近端與腎盂最低位，切除輸尿管狹窄段及多余腎盂，5-0可吸收線間斷縫合上端腎盂，腎盂旁留置乳膠引流管自穿刺孔引出。縫合切口。ERAS組治療策略：患者術前靜滴500 mL5%葡萄糖注射液，術中利用保溫毯保暖，并用溫水沖洗腹腔。術中限制性補液。術后靜滴帕瑞昔布，如有需要則口服弱阿片類藥物。鼓勵患者無嗆咳后盡早行流質飲食，術后漸進下床活動。術后2 d左右移除腹腔引流管。囑術后4周返院移除雙J管。傳統(tǒng)組治療策略：術前不常規(guī)輸注葡萄糖注射液，術中不限制液體入量。術后利用阿片類藥物鎮(zhèn)痛。囑術后3個月返回我院移除雙J管。

1.3 觀察指標收集患者的圍術期指標，包括：手術時間、手術中失血量、入院及術后的C反應蛋白水平、血白細胞計數、術后24 h、48 h、72 h的疼痛評分(VAS評分)、術后腸道功能恢復時間、術后住院時間、腹腔引流管移除時間、雙J管移除時間、圍術期并發(fā)癥、雙J管相關并發(fā)癥、術后復查腎盂分離程度。

2 結 果

ERAS組和傳統(tǒng)組患者手術時間、術中失血量、入院C反應蛋白、血白細胞計數，術后24 h疼痛評分、移除雙J管后1周復查腎盂分離程度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后48 h疼痛評分、術后72 h疼痛評分、術后C反應蛋白、術后血白細胞、腸道功能恢復時間、術后住院時間、腹腔引流管移除時間、雙J管移除時間、圍術期并發(fā)癥發(fā)生率(4.5%vs15.3%)、雙J管相關并發(fā)癥發(fā)生率(18.0%vs34.6%)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2、表3。

表2 入組行機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術患者術后疼痛評分(VAS評分)、圍術期C反應蛋白、血白細胞水平比較

表3 入組行機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術患者的臨床療效及術后并發(fā)癥比較

3 討 論

腎盂成形術為重建手術，術者如選擇腹腔鏡手術，需具備熟練的腹腔鏡基本技術及鏡下縫合技術，其技術難度高，相較開放手術更易造成術后輸尿管狹窄。達芬奇機器人技術的應用克服了許多復雜腹腔鏡手術技巧的限制，能夠有效提高術者對縫合的滿意度，減輕輸尿管損傷，同時降低了遠期狹窄的可能性[4]。

而將機器人腎盂成型術和ERAS策略結合，國內報道甚少。經典的ERAS策略首先應用于結直腸手術[5]，包括：縮短術前禁食禁飲時間、術前口服少量液體補充能量、限制性液體治療或目標導向液體治療、術中保溫、術后盡早經口進食、盡早下床活動、應用非甾體類鎮(zhèn)痛藥減少阿片類藥物使用[6]。其優(yōu)勢主要在于：患者術后腸道功能恢復明顯加快，術后炎癥反應減輕，術后并發(fā)癥更少，同時住院時間也明顯縮短。ERAS策略的安全性、有效性及可靠性已經得到學界的廣泛認可，并不斷優(yōu)化，推廣至外科其他領域[7-8]。

腎盂成型術中需要暫時放置雙J管引流尿液，預防輸尿管狹窄，避免腎積水加重，使輸尿管吻合后尿液引流通暢，一般雙J管(輸尿管支架)需要擺放約3個月后在門診膀胱鏡下取出。既往研究提示，患者置入雙J管后往往會有許多并發(fā)癥[9]，包括但不限于：肉眼血尿、泌尿系統(tǒng)感染、雙J管表面小結石形成、疼痛。留置雙J管4周后，80%的患者輸尿管抗返流機制消失，膀胱輸尿管返流，導致嚴重的尿痛和腹痛。有學者認為，雙J管相關并發(fā)癥嚴重程度與輸尿管置入時長正相關[10]。

過去有學者在輸尿管相關手術中嘗試縮短輸尿管支架留置時間。Komeya等[11]在輸尿管軟鏡碎石術中置入輸尿管導管，并在術后第2天移除導管，結果顯示，短期插管和長期插管的療效相似，均能減少患者導管相關并發(fā)癥。平秦榕等[12]在輸尿管軟鏡碎石術中不放置輸尿管支架，清石率和并發(fā)癥并未受顯著影響且并發(fā)癥更少。這些研究提示，輸尿管在受到損傷后的恢復速度要比過去認為的要快。因此我們在術后4周左右移除ERAS組患者留置雙J管，隨訪結果顯示，所有患者術后復查腎臟超聲及全腹CT提示腎臟積水明顯減輕，無一例出現尿漏。并且ERAS組患者的雙J管相關并發(fā)癥較傳統(tǒng)組明顯減少(18.0%vs34.6%，P=0.023)。

腎盂成型術后的患者一般都需要放置腹腔引流管，其通常在1周左右被移除。術中放置腹腔引流管可防止尿漏發(fā)生時尿液進入腹腔造成腹腔感染。而防止尿漏最重要的一步就是術中仔細縫合輸尿管吻合口，達到最佳的水密性。腹腔鏡下縫合輸尿管難度高，尤其是體格尚未發(fā)育健全的兒童、青少年[13]，達芬奇機器人的特性能夠有效降低腹腔鏡下吻合輸尿管的難度。本研究及既往研究[4]的患者在接受機器人輔助腎盂成型術后均未出現明顯尿漏并造成感染，尚有其他研究結果也表明[14-15]機器人腎盂成型術后發(fā)生尿漏的比例非常低，絕大部分患者不會出現。因此，我們嘗試大幅縮短腹腔引流管留置時間[(2.18±1.09)d]。腹腔引流液生化檢查同時提示所有患者未出現尿漏。本研究表明，盡早移除引流管不僅沒有增加并發(fā)癥的發(fā)生，同時有利于患者的早期下床活動，減少患者不適感。這與國外研究[16]的結論相似。

經過優(yōu)化的ERAS策略結合達芬奇手術機器人治療腎盂輸尿管連接部梗阻是是一種安全有效的圍術期處理策略，值得在臨床推廣。