黃維梅

(遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院護理部質(zhì)控科，貴州 遵義 563100)

近年來中心靜脈導(dǎo)管(Central venous catheter,CVC)置管技術(shù)已成為臨床危重患者常用的有創(chuàng)診療手段，可以滿足液體復(fù)蘇、血流動力學(xué)指標監(jiān)測、補充靜脈營養(yǎng)等需求，但在導(dǎo)管留置期間所產(chǎn)生醫(yī)源性病原微生物感染問題已收到廣泛關(guān)注[1]，也是醫(yī)院獲得性感染的重要途徑。本研究通過回顧性2015年～2018年在我院接受CVC置管患者的臨床資料，全面了解我院CVC置管患者CRI發(fā)生情況及相關(guān)危險因素，旨在指導(dǎo)醫(yī)護工作者更有針對性地開展干預(yù)工作，以期從源頭上降低感染率，對于鞏固治療效果、減輕患者費用負擔有重要意義。

1 資料與方法

1.1研究對象：回顧性分析2015年6月～2018年12月372例在我院行CVC置管患者的臨床資料，納入標準：①年齡≥18歲且留置CVC前48 h無明顯潛伏感染表現(xiàn)；②留置 CVC時間≥2 d；③相關(guān)病歷資料完善；④征得患者本人或家屬知情同意。排除標準：①留置CVC前7 d曾應(yīng)用抗菌藥物或激素類藥物；②觀察期間非感染原因拔管者；③嚴重血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病患者。372例患者主要在我院重癥監(jiān)護病房、急診科、腎內(nèi)科門診行CVC置管，置管過程均嚴格按無菌操作規(guī)程進行，操作者要求戴帽子口罩、洗手消毒穿無菌衣。372例患者共靜脈插管434人次，有62例患者重復(fù)置管1次，其中59例使用長期導(dǎo)管，313例使用臨時導(dǎo)管。

1.2資料收集：由研究者本人完成372例患者住院相關(guān)資料的整理分析，包括：①人口學(xué)資料：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況等；②病情相關(guān)資料：患者原發(fā)病及病程、合并基礎(chǔ)疾情況、入院前的手術(shù)或藥物治療史、住院時間、CVC置管相關(guān)資料(置管部位、留置時間、導(dǎo)管腔數(shù)以及有無采取封管措施等)及預(yù)防性使用抗生素等情況。

1.3目標監(jiān)測：參照原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范(2009年)》[2]，制訂符合我院實際的《CVC置管患者目標性監(jiān)測表格》，由科室負責院感的醫(yī)生、護士每日監(jiān)測評估患者情況至拔管日，帶管轉(zhuǎn)科的需追蹤監(jiān)測至轉(zhuǎn)出后至少48 h，醫(yī)院院感部門和質(zhì)控部門隔日一次下病房核實患者感染情況。CRI臨床診斷參照原衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準(2001年)》[3]中的相關(guān)要求進行。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，采用χ2檢驗完成多個樣本率比較的方法篩選出可能與CRI發(fā)生相關(guān)的單因素，再以“是否發(fā)生CRI”為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的因素為自變量，采用多因素Logistic回歸分析確定與CRI發(fā)生相關(guān)的獨立影響因素(P<0.05)。

2 結(jié)果

本組372例患者中有68例發(fā)生CRI，感染率為20.49%；單因素分析結(jié)果表明，年齡、糖尿病、置管部位、留置時間、重復(fù)置管以及抗生素肝素封管均是與CRI發(fā)生可能相關(guān)的影響因素(P<0.05)，見表1；多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥65歲、留置時間≥7 d、股靜脈置管是CRI發(fā)生的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而抗生素肝素封管為保護性因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 與CRI發(fā)生相關(guān)影響因素的單因素分析

表2 與CRI發(fā)生相關(guān)影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

CVC置管技術(shù)在臨床補液、透析、輸血、生命體征監(jiān)測以及危重癥患者搶救等方面均有廣泛應(yīng)用，給臨床帶來了極大便利的同時也明顯降低了患者反復(fù)穿刺的痛苦，但因置管引發(fā)值得關(guān)注的問題也逐漸增多，如導(dǎo)管相關(guān)性感染，已經(jīng)成為院內(nèi)感染中引起死亡率最高的感染來源之一。近年來，CRI發(fā)生率一直呈逐年上升態(tài)勢，本研究監(jiān)測了我院378例CVC置管患者，發(fā)生CRI68例，感染率為 20.49%，與楊景明等報道[4]的貴州地區(qū)的19.17%接近，略低于北京報道[5]的21.15%，明顯高于廣東報道[6]的11.32%，總體發(fā)生率仍較高，也說明我地區(qū)CRI防控形勢不容樂觀。導(dǎo)致CRI的原因是多源性的，與患者體質(zhì)、醫(yī)療操作、病房環(huán)境及護理措施等均有關(guān)。年齡是臨床公認的CRI發(fā)生高危因素，陶真等的研究[7]表明，60歲以上CVC置管患者CRI發(fā)生率約為<60歲患者的2倍，本研究中65歲以上患者CRI發(fā)生率高達26.92%且為CRI發(fā)生的獨立危險因素。因此，對于年齡≥65歲或(和)合并慢性消耗性疾病的CVC置管患者應(yīng)重視CRI預(yù)防，護理方面可指定專人負責，加強對此類患者體溫、呼吸、咳嗽咯痰等癥狀體征的日常監(jiān)測，條件允許可設(shè)單間，同時應(yīng)結(jié)合患者情況給醫(yī)師提出建議行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。留置CVC時間≥7d以及股靜脈置管是CRI發(fā)生的獨立危險因素，股靜脈位置接近會陰部位，相比于其他部位更易受到排泄物的污染，且長時間留置CVC也導(dǎo)致在導(dǎo)管上進行操作相應(yīng)增多[8]，增加了導(dǎo)管被污染的機會，因此臨床應(yīng)盡可能選擇鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈進行穿刺置管，病情允許情況下應(yīng)盡早拔管，如考慮病情需要可定期及時更換導(dǎo)管，同時護理人員應(yīng)加強對導(dǎo)管的護理管理，包括每天觀察導(dǎo)管是否通暢、位置有無移位等，避免因為導(dǎo)管堵塞或接觸污染物等導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染，還應(yīng)嚴格按照無菌操作規(guī)程落實導(dǎo)管消毒滅菌制度。抗生素肝素封管是CRI發(fā)生的保護性因素，本研究中行抗生素肝素封管患者CRI發(fā)生率為14.06，而其他封管措施或未封管患者為27.59%，筆者認為以往單用肝素封管的局限在于肝素液與血液之間的平衡滲透作用，導(dǎo)致管內(nèi)仍殘留一定量的抗凝血液，增加了導(dǎo)管與外界相通被污染機會，而抗生素-肝素混合液封管可大大降低肝素與血液之間的滲透作用，同時直接發(fā)揮滅菌作用，值得在臨床推廣應(yīng)用。本研究發(fā)現(xiàn)合并糖尿病以及有重復(fù)置管史患者CRI發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但經(jīng)多因素分析并不與CRI發(fā)生獨立相關(guān)，這與國內(nèi)報道結(jié)果有一定出入。筆者認為與所選病例樣本量偏小以及樣本特征各異有關(guān)，且為單中心的回顧性研究，今后還需要建立針對本地區(qū)CRI發(fā)生的大樣本多中心危險因素研究模型來指導(dǎo)醫(yī)護人員開展預(yù)防工作，從危險因素來源上降低導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生幾率。