方穎華，王燕玲，鄒億城，劉 波

(東莞市濱海灣中心醫(yī)院疼痛科，廣東 東莞 523905)

腰椎間盤突出癥是臨床常見(jiàn)的一種腰椎退行性病變，受現(xiàn)代生活方式影響，其發(fā)病率明顯升高，且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，防治形勢(shì)嚴(yán)峻。相鄰雙節(jié)段腰椎間盤突出癥是一種常見(jiàn)的病變類型，腰椎間盤突出的早期保守治療可緩解癥狀，但是嚴(yán)重者多需手術(shù)治療以糾正椎體病變改善預(yù)后功能[1]。椎間孔鏡技術(shù)是相鄰雙節(jié)段腰椎間盤突出癥治療的常用技術(shù)，隨著技術(shù)發(fā)展，側(cè)入路單通道下經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)應(yīng)用逐漸增多。為進(jìn)一步探明其治療效果，本研究選擇行術(shù)式治療的86例相鄰雙節(jié)段腰椎間盤突出癥患者，對(duì)比分析該術(shù)式與開(kāi)放性術(shù)式的治療差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2016年10月～2019年10月在東莞市濱海灣中心醫(yī)院行術(shù)式治療的86例相鄰雙節(jié)段腰椎間盤突出癥患者按照手術(shù)方式分為單通道組和開(kāi)放組各43例，經(jīng)CT、MRI檢查診斷為相鄰雙節(jié)段腰椎間盤突出癥。單通道組男25例，女18例；年齡48～73歲，平均(60.54±12.53)歲；病程1～6年，平均(4.18±2.05)年。開(kāi)放組男26例，女17例；年齡47～72歲，平均(49.67±12.56)歲；病程2～6年，平均(4.02±1.96)年。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn):①保守治療無(wú)緩解或無(wú)效者；②符合手術(shù)指征；③成年人；④首次手術(shù)治療者；⑤自愿參與本次研究并簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重椎管狹窄或明顯鈣化；②嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者；③心肺肝腎功能嚴(yán)重障礙者；④精神異常或重性精神疾病者；⑤合并血液系統(tǒng)疾病者。

1.3手術(shù)方法：兩組患者術(shù)前均根據(jù)影像學(xué)檢查資料分析神經(jīng)根、關(guān)節(jié)突及髓核突出特點(diǎn)，確定手術(shù)調(diào)整方案。單通道組患者行側(cè)入路單通道下經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療：患者行硬膜外麻醉，屈膝屈骸俯臥位，腹部墊回形墊懸空，C型臂X線透視定位確定病變角度、間隙等，關(guān)節(jié)突連線確定穿刺水平角度(25°～30°)，標(biāo)記穿刺路徑;穿刺后，側(cè)位透視顯示穿刺針到達(dá)上關(guān)節(jié)突尖部裂隙，拔出針芯置入導(dǎo)絲，作小切口，置擴(kuò)張導(dǎo)桿和導(dǎo)管擴(kuò)張軟組織，滿意后退擴(kuò)張導(dǎo)桿等；置入克氏針固定上關(guān)節(jié)突或關(guān)節(jié)突裂隙內(nèi)，隨后選擇合適型號(hào)的環(huán)鋸行一次性關(guān)節(jié)突成形，然后去除骨質(zhì)，拔出環(huán)鋸和擴(kuò)張導(dǎo)管、克氏針，同樣方式完成低位節(jié)段椎間孔成形；鉛筆導(dǎo)桿從切口逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)進(jìn)入假道(見(jiàn)圖1)，隨后置入鞘管到達(dá)關(guān)節(jié)突腹側(cè)，利用椎間孔鏡攝像系統(tǒng)行髓核取出+椎管減壓術(shù)，徹底止血后檢查神經(jīng)根壓迫改善情況，滿意后退出工作鞘管。相鄰靶點(diǎn)節(jié)段手術(shù)方式同上。

圖1 側(cè)入路單通道下經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)中透視下置入雙導(dǎo)桿

開(kāi)放組患者實(shí)施傳統(tǒng)骨科開(kāi)放手術(shù)治療：全身麻醉，根據(jù)病變位置標(biāo)記切口，切皮后利用C型臂X線機(jī)下確定病變位置；切開(kāi)髂腰筋膜，剝離并牽拉周圍組織，暴露關(guān)節(jié)突及椎板；咬除關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)1/3及上下椎板，觀察病變椎間盤與神經(jīng)根，明確后拉開(kāi)對(duì)側(cè)神經(jīng)根，切除椎間盤和骨贅，糾正椎間孔狹窄，留置引流管后縫合。兩組患者術(shù)后24～48 h均常規(guī)抗感染治療。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)監(jiān)測(cè)：密切觀察兩組患者手術(shù)進(jìn)展，記錄切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、佩戴支具下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間。

1.4.2功能障礙情況評(píng)估：采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)估兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月腰椎功能障礙情況，指數(shù)越高表明患者腰椎功能障礙越明顯[2]。

1.4.3腰椎穩(wěn)定性評(píng)估：患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月分別進(jìn)行腰椎正側(cè)位檢查評(píng)估腰椎穩(wěn)定性，測(cè)量患者的腰椎Cobb角，對(duì)比其術(shù)前、術(shù)后變化情況[3]。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)比較：?jiǎn)瓮ǖ澜M切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、佩戴支具下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均顯著少于開(kāi)放組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)比較

2.2兩組患者手術(shù)前、后腰椎功能及Cobb角比較：兩組患者手術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月腰椎ODI指數(shù)均顯著低于手術(shù)前，且單通道組顯著低于開(kāi)放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。單通道組術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月腰椎Cobb角與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；開(kāi)放組術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月腰椎Cobb角均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前、后腰椎功能及Cobb角比較

3 討論

腰椎間盤突出癥發(fā)生后可導(dǎo)致椎體形態(tài)和位置的異常，壓迫脊髓神經(jīng)，導(dǎo)致所壓迫神經(jīng)對(duì)應(yīng)區(qū)域的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能異常，部分患者伴有腿膝反射減弱等癥狀，致殘風(fēng)險(xiǎn)較大，需及時(shí)治療。

椎間孔鏡技術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的常規(guī)技術(shù)，近年來(lái)發(fā)展較快，形成了經(jīng)皮椎間孔鏡下側(cè)入路單通道的手術(shù)模式，在相鄰雙節(jié)段腰椎間盤突出癥治療中應(yīng)用逐漸增多，與傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)式相比其創(chuàng)傷性大幅度減小，可在椎間孔鏡下完成髓核取出+椎管減壓術(shù)[4]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，側(cè)入路單通道下經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)具有明顯的微創(chuàng)、高效特征，患者術(shù)后腰椎功能恢復(fù)較快，整體的術(shù)后康復(fù)速度提升，效果顯著[5-6]。本研究結(jié)果顯示，單通道組切口長(zhǎng)度(0.82±0.11)cm、術(shù)中出血量(23.36±2.15)ml、佩戴支具下床活動(dòng)時(shí)間(24.56±1.69)h和住院時(shí)間(4.36±0.18)d均顯著少于開(kāi)放組，可知該術(shù)式提升了患者術(shù)后康復(fù)速度；同時(shí)兩組患者術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月腰椎ODI指數(shù)均顯著低于術(shù)前，但單通道組腰椎ODI指數(shù)(15.06±5.06)%、(13.52±4.98)%也顯著低于開(kāi)放組，可知該術(shù)式的術(shù)后疼痛程度顯著低于開(kāi)放組，且腰椎功能障礙改善效果也較好。此外，本研究結(jié)果還顯示，側(cè)入路單通道下經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)可更好的維持腰椎穩(wěn)定性，單通道組術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月腰椎Cobb角與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但開(kāi)放組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月腰椎Cobb角均顯著低于術(shù)前，可知開(kāi)放術(shù)式存在術(shù)后腰椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)不足的問(wèn)題，而該微創(chuàng)術(shù)式則可以維持相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。

綜上所述，相鄰雙節(jié)段腰椎間盤突出癥采用側(cè)入路單通道下經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療，可有效糾正腰椎病變，改善其疼痛、功能，且手術(shù)創(chuàng)傷較小、康復(fù)快，值得推廣借鑒。