李澤文，陳聲杰，黎穎紅

(順德婦幼保健院，廣東 佛山 528300)

喉罩麻醉作為一種新型的麻醉方式，是目前臨床上最常見的麻醉方式之一[1]。與傳統(tǒng)的氣管插管式麻醉相比，喉罩麻醉對(duì)患者呼吸道造成的刺激小，創(chuàng)傷少，效果好，操作便捷且不良反應(yīng)和并發(fā)癥少，因此被廣泛應(yīng)用于臨床，尤其被廣泛應(yīng)用于小兒手術(shù)麻醉。由于嬰幼兒的氣道未完全發(fā)育，短時(shí)間內(nèi)重復(fù)使用氣管插管麻醉會(huì)導(dǎo)致患兒氣道損傷并引起強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，增加患兒手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后恢復(fù)[2]。而喉罩麻醉是將喉罩安置于喉咽腔，將氣囊通氣后，可封閉食管和咽喉腔，患兒既可進(jìn)行自主呼吸，也可進(jìn)行正壓通氣，還可減輕氣道的刺激，降低不良反應(yīng)的發(fā)生，改善術(shù)后的恢復(fù)質(zhì)量等眾多優(yōu)點(diǎn)，使喉罩麻醉倍受醫(yī)生和患者們的青睞。

有研究者發(fā)現(xiàn)，氣囊在充氣量不足或充氣量過大時(shí)會(huì)導(dǎo)致喉罩發(fā)生漏氣、造成咽喉痛、吞咽困難等不適，甚至導(dǎo)致肺的通氣功能發(fā)生障礙[3]。目前，在使用喉罩通氣期間不同的通氣方式下對(duì)嬰幼兒的氣道壓力和喉罩漏氣產(chǎn)生相關(guān)影響的有關(guān)報(bào)道較少。為了解以上關(guān)系，本研究通過比較應(yīng)用喉罩通氣的患兒在壓力控制通氣(PCV)和容量控制通氣(VCV)下分別研究其對(duì)氣道壓力和喉罩漏氣所造成的影響，探討氣罩壓力和氣道漏氣壓之間的關(guān)系，為喉罩麻醉期間通氣罩壓力的選擇提供一定臨床依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2017年3月～2018年3月我院兒外科擇期手術(shù)的嬰幼兒，抽取82例為研究對(duì)象，全身情況評(píng)估(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，其中男48例，女34例，年齡3～12歲，平均(5.5±2.4)歲。 麻醉誘導(dǎo)后置入喉罩， 按隨機(jī)順序分將研究對(duì)象為定壓通氣組(PCV組)和定容通氣組(VCV組)，每組41例，保持喉罩通氣期間兩組的呼氣末二氧化碳分壓相同。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并簽署家屬知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①采用局部麻醉或術(shù)前使用鎮(zhèn)靜藥物者；②上呼吸道感染及心肝腎等功能嚴(yán)重障礙者。兩組患兒性別、年齡、身高和體重比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2麻醉方法：對(duì)患兒家屬進(jìn)行術(shù)前健康教育，并詳細(xì)解釋手術(shù)方案和麻醉方式，取得配合后，所有患兒常規(guī)禁食6 h、禁飲3 h，麻醉前30 min予以0．2 mg/kg氯胺酮和0.1 mg/kg咪唑地西泮進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，根據(jù)患兒體重選擇大小合適的喉罩，并保持供氧6～8 L/min后，在患兒下頜松弛時(shí)置入喉罩2．5號(hào)，待咽喉部阻力感出現(xiàn)時(shí)充入氣體，封閉喉頭，留置喉管，在完成手術(shù)前15 min停止給藥[4]。

1.3通氣方式：患兒按隨機(jī)順序分別接受定壓通氣(PCV)和定容通氣(VCV)，呼吸頻率設(shè)為15次/min，吸呼比為1∶2，無呼氣末正壓通氣(PEEP)。其中PCV組的吸氣壓力值初始設(shè)為 15 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，VCV 組的吸氣潮氣量值初始設(shè)為10 ml/kg。調(diào)整吸氣壓力(PCV)或者吸氣潮氣量(VCV)時(shí)需維持PetCO2在30～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)內(nèi)，保持通氣期間PetCO2(±1 mm Hg)相同[5]。穩(wěn)定后記錄患兒的呼吸參數(shù)，然后再開始另一種通氣方式，同樣測(cè)量和記錄呼吸參數(shù)，參數(shù)用均數(shù)表示。

1.4觀察分析指標(biāo)：觀察喉罩麻醉期間患兒的呼吸參數(shù)，其中包括氣道平臺(tái)壓、氣道峰壓、PetCO2、吸氣和呼氣潮氣量、漏氣率和脈搏血氧飽和度(SpO2)。

2 結(jié)果

兩種通氣方式呼吸參數(shù)比較：定壓和定容通氣期間的HR、Bp、SpO2、PetCO2等進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PCV組氣道壓力的峰值、喉罩的漏氣率和氣道平臺(tái)的壓力值均明顯低于VCV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．01)，其中PCV組的患兒中有5例氣道壓力的峰值>20 cm H2O，而定容通氣組有12例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。詳見表1。

表1 兩種通氣方式對(duì)呼吸參數(shù)的影響比較

3 討論

與傳統(tǒng)的通氣方式相比較，喉罩通氣操作簡(jiǎn)單，對(duì)氣道的刺激小，并發(fā)癥少，深受廣大患者的好評(píng)。由于嬰幼兒發(fā)育并不完全，應(yīng)激能力差，使用靜脈麻醉時(shí)容易引起呼吸抑制，會(huì)發(fā)生肺通氣不足，氣量下降，甚至導(dǎo)致缺氧、二氧化碳潴留等[6-7]。面喉罩通氣時(shí)患兒多用自主呼吸和正壓通氣，因此進(jìn)行正壓通氣的喉罩麻醉被廣泛常用于小兒麻醉。在臨床中發(fā)現(xiàn)，小兒進(jìn)行喉罩麻醉期間采用定壓通氣時(shí)會(huì)有氣道壓力過高的現(xiàn)象發(fā)生，對(duì)小兒造成不利影響，也有不少醫(yī)生認(rèn)為通氣罩的壓力過高，喉罩發(fā)生的漏氣的可能性就越大[8-9]，麻醉效果會(huì)受到影響甚至造成機(jī)體發(fā)生損傷。定壓通氣是指在壓力在嚴(yán)格控制下進(jìn)行正壓通氣且壓力還能夠快速達(dá)到預(yù)先設(shè)定的峰值，然后用一個(gè)壓力恒定，流量遞減的氣流來維持氣道內(nèi)的壓力控制在設(shè)定的范圍內(nèi)，有利于改善肺內(nèi)的氣道壓力[10]。本次研究82例患兒，其中41例進(jìn)行VCV時(shí)有12例(29%)的氣道壓力峰值超過20 cm H2O，而PCV時(shí)氣道內(nèi)壓力發(fā)生明顯下降，僅有5例(12%)患兒的氣遭壓力峰值超過 20 cm H2O，提示當(dāng)氣道峰壓從15 cm H2O升至20 cm H2O時(shí)，發(fā)生喉罩漏氣的概率從3%升至9%；當(dāng)氣道壓力峰值達(dá)30 cm H2O時(shí)，發(fā)生喉罩漏氣的概率可達(dá)37%。由此可知，喉罩通氣時(shí)發(fā)生喉罩漏氣的幾率與氣道的壓力有關(guān)，而定壓通氣能在氣道壓力較低的環(huán)境下提供有效的肺通氣效果，當(dāng)氣道壓力的峰值>20 cm H2O時(shí)，喉罩發(fā)生漏氣的幾率下降。

綜上所述，喉罩麻醉有對(duì)氣道的損傷小，對(duì)患兒的血流動(dòng)力學(xué)影響小，蘇醒快，操作簡(jiǎn)便，值得推廣。其中較優(yōu)的通氣方式為 PCV 通氣，它不僅能降低氣道的壓力，還可以減少氣道高壓，避免發(fā)生氣壓傷，符合嬰兒的手術(shù)要求，值得臨床應(yīng)用。