何國欽，梁武興，黃明娣

(廣東省茂名市人民醫(yī)院，廣東 茂名 525000)

頜骨缺損是指頜骨的結(jié)構(gòu)和完整性被破壞，主要病因為腫瘤、創(chuàng)傷、感染等，對患者咀嚼吞咽、容貌和心理等造成重大影響。修復(fù)頜骨缺損的常見方法包括贗復(fù)體和外科重建。贗復(fù)體誤差大、容易老化；外科重建方法能更好地滿足患者對容貌和功能的要求。頜骨外科重建的方法有自體骨移植、異體骨移植和生物材料等[1]。異體骨移植存在免疫排斥，生物材料效果不穩(wěn)定。自體血管化腓骨瓣移植已廣泛應(yīng)用[2]，但仍存在腓骨塑形難度大、手術(shù)耗時長等問題。而3D(3D printing)打印技術(shù)則能很好地解決截骨、取骨塑形難等問題，精準且快速[3]。為此，近年來我科針對頜骨缺損的患者采用3D打印輔助頜骨重建，并取得了較好的臨床治療效果，現(xiàn)對3D打印輔助頜骨重建的病例進行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1一般資料：我科收治的20例下頜骨缺損患者，其中對照組男6例，女4例；年齡24～76歲。觀察組男5例，女5例；年齡25～78歲。入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查(血常規(guī)、止凝血功能、肝腎功能、胸片、心電圖、腹部B超、頜骨CT平掃+重建、口腔全景曲面斷層片)，明確診斷，排除手術(shù)禁忌證。所有患者的手術(shù)均為經(jīng)鼻插管全身麻醉下進行。

1.2治療方法：

1.2.1對照組進行傳統(tǒng)手術(shù)治療。根據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，于患者病變位置兩端進行鈦板的彎制重建，塑形完成，手術(shù)切除病變區(qū)域，將重建鈦板植入并進行固定，從而恢復(fù)下頜骨的外形和連續(xù)性。

1.2.2觀察組進行3D打印輔助修復(fù)下頜骨缺損重建術(shù)，分為虛擬手術(shù)與模型外科、腫物切除及下頜骨重建。

虛擬手術(shù)與模型外科(以血管化腓骨瓣修復(fù)下頜骨缺損為例)：通過東芝320排螺旋CT掃描儀(層厚0.5 mm，螺距智能排)掃描，將患者的下頜骨及小腿平掃，再對小腿進行動脈造影。經(jīng)超聲多普勒血流儀檢測一側(cè)脛前、脛后及腓動、靜脈的血管直徑和血流情況，并在體表標記出腓動脈穿支。將患者的CT掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入軟件，通過圖像分割、模擬切割腫瘤、鏡像、設(shè)計截骨導(dǎo)板等程序后，將一側(cè)腓骨數(shù)據(jù)導(dǎo)入下頜骨重建窗口，通過軟件設(shè)計腓骨取骨塑形導(dǎo)板。再將數(shù)據(jù)導(dǎo)入快速成型機，制造出模擬手術(shù)重建的下頜骨模型及數(shù)字化導(dǎo)板。根據(jù)實體模型進行模型外科，明確重建板預(yù)留在下頜骨殘端上孔釘?shù)臄?shù)量及位置，完成重建板的預(yù)彎制。重建板和數(shù)字化導(dǎo)板消毒，待用。

腫物切除及下頜骨重建：①下頜骨原發(fā)病灶切除：按照術(shù)前設(shè)用螺釘固定截骨導(dǎo)板，進行下頜骨病變的切除。②腓骨瓣制?。焊鶕?jù)術(shù)前設(shè)計切口線進行切開，尋找適合的穿支血管，沿穿支血管尋找腓動脈及伴行靜脈。根據(jù)移植骨段長短用1～2枚螺釘固定取骨塑形導(dǎo)板，進行截骨、塑形后備用，分層縫合供區(qū)。③下頜骨重建：將已完成塑形的腓骨瓣斷蒂并轉(zhuǎn)移至受區(qū)進行顯微血管吻合術(shù)，重建血循環(huán)。根據(jù)術(shù)前預(yù)彎制重建板預(yù)留的孔釘數(shù)量初步定位重建板于下頜殘端上，然后根據(jù)重建板預(yù)彎的形狀精細調(diào)整重建板與下頜骨殘端的關(guān)系，與下頜骨緊密貼合后，鈦釘固定，分層縫合受區(qū)，完成下頜骨缺損重建。

術(shù)后處理：予消炎、消腫、止血、傷口換藥等對癥處理，注意觀察皮瓣血運情況。

觀察指標：術(shù)中記錄每位患者的手術(shù)時間、出血量。術(shù)后1年復(fù)查并記錄患者對外貌、咀嚼功能、發(fā)音的滿意度，以評價3D打印輔助修復(fù)頜骨缺損重建的臨床效果。

1.3納入標準：①下頜骨腫瘤需行下頜骨切除；②術(shù)前預(yù)計腫瘤能徹底切除；③骨折合并復(fù)雜缺損者；④同意進入本研究，治療依從性好，積極配合隨訪；⑤研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.4排除標準：①嚴重心臟病、高血壓及糖尿病等系統(tǒng)性疾病，不能耐受手術(shù)治療的患者；②處于妊娠期、月經(jīng)期或伴有凝血障礙的患者；③處于嚴重感染期的患者。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)程順利，均按術(shù)前計劃切除、塑形和固定。全部骨瓣存活，術(shù)后無感染發(fā)生?；颊哂?周后恢復(fù)經(jīng)口進食，對重建后外形滿意，患者均無瘤生存，術(shù)后隨訪1年。術(shù)后隨訪1年，20例患者均無局部復(fù)發(fā)，無感染、松動及斷裂發(fā)生。圖1展示典型病例。

圖1 3D打印輔助下頜骨重建病例展示，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后情況

2.1兩組手術(shù)時間和出血量比較：觀察組手術(shù)時間和術(shù)中出血量較對照組少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較

2.2兩組滿意度比較：術(shù)后1年，觀察組患者對外貌、咀嚼、發(fā)音滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組滿意度分析[例(%)]

3 討論

頜骨缺損重建術(shù)中，外科醫(yī)生常常面臨如何擺放患者體位及腓骨段設(shè)計等難點問題。3D技術(shù)的產(chǎn)生使得下頜骨缺損重建術(shù)更快、更準[4]。目前，3D技術(shù)已被應(yīng)用于優(yōu)化復(fù)雜的頭頸部重建手術(shù)，包括腫瘤切除術(shù)后的頜骨重建、創(chuàng)傷重建、先天性缺損的顱面重建、正頜外科、眼整形手術(shù)等[5]。通過將患者術(shù)前CT數(shù)據(jù)輸入3D打印機器，制成與患者組織一致的模型，有助于醫(yī)生準確了解硬組織的細微解剖結(jié)構(gòu)及病變與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系；幫助術(shù)前給患者及家屬模擬手術(shù)過程，從而減輕患方的心理負擔(dān)；方便術(shù)者討論并制定手術(shù)方案，并且可以設(shè)計相應(yīng)的截骨、取骨塑形導(dǎo)板和重建板，省去術(shù)中彎制鈦板步驟，精準、快速，同時達到理想貼合[3]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組的10例患者手術(shù)時間和出血量分別為(29.32±4.73)min、(357.4±63.8)ml，對照組的10例患者手術(shù)時間和出血量分別為(56.29±6.24)min、(579.3±70.2)ml，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，進一步說明，導(dǎo)板可以減少手術(shù)時間、術(shù)中創(chuàng)傷、出血量[6]。此外，本研究觀察組患者對外貌、咀嚼、發(fā)音滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可見，3D打印輔助修復(fù)下頜骨缺損重建的方法比傳統(tǒng)手術(shù)治療獲得更高的滿意度。

綜上所述，3D打印技術(shù)應(yīng)用于下頜骨缺損重建中的效果理想，不僅縮短了手術(shù)時間，減少了手術(shù)創(chuàng)傷及出血量，同時也提高了下頜骨重建的精確性，達到了美觀與功能兼?zhèn)涞男Ч颊邼M意度高，為下頜骨修復(fù)提供了一條快速有效的途徑，值得臨床推廣應(yīng)用。3D技術(shù)也存在一定的局限性，如果術(shù)前重建出的下頜骨腫瘤邊界不夠精確，會影響術(shù)中截骨量的準確度，容易導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)影響預(yù)后，給患者帶來嚴重的痛苦。因此，必須由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生指導(dǎo)手術(shù)的設(shè)計及進行，從而使手術(shù)達到精準、快速的效果。