徐勇忠，薛厚軍，雷 宇，黃杰彬

(1.廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，廣東 佛山 528100；2.廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科，廣東 佛山 528100)

腰椎管狹窄癥在我國臨床屬于較為多發(fā)的一種腰椎重癥[1]。該疾病的發(fā)病率僅次于腰椎間盤突出癥。腰椎管狹窄癥多發(fā)于老年群體，常合并其他關(guān)節(jié)退行性病變與骨質(zhì)疏松疾病，預(yù)后較差。根據(jù)相關(guān)臨床報告指出，將三維可視化手術(shù)系統(tǒng)聯(lián)合3D打印技術(shù)應(yīng)用于椎間孔鏡治療腰椎管狹窄癥中，可獲得滿意的臨床療效[2]。其有助于緩解患者的疼痛程度，減輕神經(jīng)和血管損傷，改善預(yù)后。但目前對此觀點暫無統(tǒng)一定論，此類報告相對較少。在此次試驗中，對74例腰椎管狹窄癥患者的手術(shù)療效展開觀察和討論，其目的在于探討不同手術(shù)方案對于提高治療安全性效果的差異性，現(xiàn)將此次研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇本院于2018年1月～2019年12月收治的腰椎管狹窄癥患者74例納入討論領(lǐng)域，通過簡單隨機法將入選對象分為兩組，分別為觀察組(n=37)與對照組(n=37)，對照組中患者接受常規(guī)椎間孔鏡手術(shù)治療方式，觀察組中患者在椎間孔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上加用三維可視化手術(shù)系統(tǒng)聯(lián)合3D打印技術(shù)。研究組患者中男22例，女15例，年齡43～76歲，平均(59.56±5.72)歲。參照組患者中男23例，女14例，年齡44～77歲，平均(59.62±5.75)歲。經(jīng)告知后全部腰椎管狹窄癥患者均自愿參與此次研究，并簽署相關(guān)文件，同時醫(yī)學(xué)倫理委員會予以相關(guān)支持。對兩組臨床表現(xiàn)、病史等基線資料通過應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)對比研究后顯示，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部患者均符合腰椎管狹窄癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②患者的臨床資料全面；③患者均需要手術(shù)治療；④患者的影像學(xué)檢查與臨床表現(xiàn)均以下肢放射痛、腰痛與間歇性跛行等為主要癥狀；⑤未伴有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全以及功能衰竭。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者的臨床信息資料不全面；②經(jīng)牽引、推拿、理療等保守治療痊愈者；③患者伴有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全以及功能衰竭；④手術(shù)不耐受者；⑤精神異常者；⑥未簽署同意書者。

1.2方法:對照組37例，采用常規(guī)椎間孔鏡手術(shù)治療方式。術(shù)中采用局部麻醉，透視下在旁開脊柱中線約12～14 cm處進(jìn)行定位與穿刺，穿刺至病變節(jié)段椎體上關(guān)節(jié)突尖部，將導(dǎo)絲置入后逐級擴管道，同時選取相應(yīng)的骨鉆或者配套環(huán)鋸磨除患者腹側(cè)骨質(zhì)與上關(guān)節(jié)突尖部，置入椎間孔鏡探查患者的腰椎管情況，通過椎間孔將造影針經(jīng)穿刺針刺入患者椎間隙后取出穿刺針，將造影劑通過造影針注入體內(nèi)，將退變壞死的髓核組織染成深藍(lán)色，椎間孔鏡下發(fā)現(xiàn)染色的髓核，使用髓核鉗取出染成深藍(lán)色的髓核組織，確保神經(jīng)根周圍無卡壓，神經(jīng)根顏色與形狀恢復(fù)正常，腰椎管局部無活動性出血方可結(jié)束手術(shù)。

觀察組37例，在椎間孔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上加用三維可視化手術(shù)系統(tǒng)聯(lián)合3D打印技術(shù)。見圖1。根據(jù)對照組方式確定穿刺點并完成穿刺后，置入椎間孔鏡探查患者的腰椎管情況，并結(jié)合術(shù)前3D打印實物模塊及三維可視化手術(shù)系統(tǒng)制定的術(shù)前規(guī)劃，在椎間孔鏡下用磨鉆或咬骨鉗將目標(biāo)部位增生骨質(zhì)切除，對于黃韌帶肥厚患者，需將增生黃韌帶切除干凈；對于髓核突出患者，需將突出髓核摘除，將殘存髓核清理干凈，確保神經(jīng)根周圍無卡壓，神經(jīng)根顏色與形狀恢復(fù)正常，腰椎管局部無活動性出血方可結(jié)束手術(shù)。

圖1 典型病例：女，45歲，腰間盤突出并側(cè)隱窩狹窄，a:術(shù)前腰椎三維重建；b.術(shù)前CT橫斷面，椎間盤突出并左側(cè)側(cè)隱窩狹窄；c.術(shù)前矢狀位MRI；d.術(shù)前3D打印模型；e.關(guān)節(jié)突成形術(shù)后3D打印模型

1.3觀察指標(biāo):統(tǒng)計患者手術(shù)前后的VAS評分、ODI評分，通過疼痛視覺模擬評分(VAS)對患者腰椎疼痛程度進(jìn)行全面評價，總分為10分，VAS評分越高，代表患者的疼痛情況越嚴(yán)重。通過Oswestry功能障礙評分量化表(ODI)對患者10個相關(guān)功能障礙問題進(jìn)行全面評價，ODI評分越高，代表患者的功能障礙越嚴(yán)重。通過統(tǒng)計患者的硬膜囊破裂發(fā)生率、切口感染發(fā)生率、神經(jīng)和血管損傷發(fā)生率等對兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行觀察評價。

2 結(jié)果

2.174例腰椎管狹窄癥患者手術(shù)前后的ODI評分與VAS評分對比:兩組手術(shù)前ODI評分、VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；相較于對照組，觀察組患者手術(shù)后的ODI評分、VAS評分更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 74例腰椎管狹窄癥患者手術(shù)前后的ODI評分與VAS評分比較分)

2.274例腰椎管狹窄癥患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較：相較于對照組，觀察組腰椎管狹窄癥患者的硬膜囊破裂、切口感染、神經(jīng)和血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 74例腰椎管狹窄癥患者的并發(fā)癥發(fā)生率對比[例(%)]

3 討論

腰椎管狹窄癥主要指因患者腰椎關(guān)節(jié)突內(nèi)聚增生、小關(guān)節(jié)增生肥大、后縱韌帶鈣化和黃韌帶肥厚等因素，引起患者腰椎多節(jié)段或者單個節(jié)段水平的椎管徑線縮短，造成腰椎形態(tài)、結(jié)構(gòu)等出現(xiàn)異常變化進(jìn)而產(chǎn)生的一系列病癥[4]。若不采取積極的手術(shù)方案，將會對患者的健康狀況與日常生活產(chǎn)生不利影響，同時會嚴(yán)重影響患者行走功能[5]。

隨著椎間孔鏡技術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)器械的發(fā)展，椎間孔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床相關(guān)疾病治療中[6]。將其用于腰椎管狹窄癥的臨床治療中，使得硬膜囊內(nèi)在空間的壓力得以釋放，以達(dá)到松解神經(jīng)根的目的。但患者由于椎板存在骨質(zhì)增生、局部小關(guān)節(jié)以及黃韌帶肥厚等，易導(dǎo)致解剖標(biāo)志不清晰[7]。加之該疾病多發(fā)于老年群體，常合并瘢痕化、椎旁肌萎縮與骨質(zhì)疏松疾病，使得手術(shù)難度顯著提高。

臨床可結(jié)合患者的情況選擇三維可視化手術(shù)系統(tǒng)聯(lián)合3D打印技術(shù)。其主要通過術(shù)前3D打印實物模塊及三維可視化手術(shù)系統(tǒng)制定術(shù)前規(guī)劃，預(yù)估術(shù)中操作難點，更為有效地指導(dǎo)手術(shù)設(shè)計，實施個體化的微創(chuàng)治療，并置入椎間孔鏡探查患者的腰椎管情況，在椎間孔鏡下用磨鉆或咬骨鉗將目標(biāo)部位增生骨質(zhì)切除。3D打印技術(shù)與三維可視化手術(shù)系統(tǒng)能夠更加立體、精確、直觀地評估患者椎間盤突出立體部位、椎管骨性結(jié)構(gòu)與周圍重要組織結(jié)構(gòu)，使得手術(shù)范圍更加精確、具體，從而預(yù)估術(shù)中情況，有利于提高手術(shù)效率與安全性[8]。三維可視化手術(shù)系統(tǒng)聯(lián)合3D打印技術(shù)能夠直觀觀察患者小關(guān)節(jié)、椎管病變情況，在3D打印實物模塊上進(jìn)行術(shù)前操作練習(xí)，準(zhǔn)確定位進(jìn)針點，測量磨除小關(guān)節(jié)時環(huán)鋸的進(jìn)入深度，實現(xiàn)精準(zhǔn)磨除，減輕神經(jīng)和血管損傷，避免硬膜破裂等危險，改善預(yù)后。

研究結(jié)果表示，三維可視化手術(shù)系統(tǒng)聯(lián)合3D打印技術(shù)在此次試驗中比僅行椎間孔鏡手術(shù)治療的作用更佳，對于緩解患者的疼痛程度，提高手術(shù)療效等有十分重要的意義。值得將其推廣普及于臨床腰椎管狹窄癥疾病的治療工作中。