盧競(jìng)前，張 洲，楊 鋒，張全書，李 萍，賈永全，姚國(guó)梁，李 易

(1.昆明市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，云南 昆明 650034；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，云南 昆明 663799)

對(duì)于心肌梗死患者進(jìn)行降脂治療可以帶來(lái)獲益，尤其是應(yīng)用他汀類藥物降低低密度脂蛋白膽固醇(Low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)水平達(dá)標(biāo)尤為重要。既往研究對(duì)75歲以上老年人降脂治療的有效性和安全性數(shù)據(jù)較少[1]。近期有薈萃分析顯示在75歲以上心血管疾病二級(jí)預(yù)防的老年人群中他汀類藥物可有效降低患者主要心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床中75歲以上老年人群LDL-C水平如何及他汀類藥物使用現(xiàn)狀數(shù)據(jù)較少。結(jié)合近年來(lái)城鄉(xiāng)心血管病發(fā)病及死亡有農(nóng)村超過(guò)城市的趨勢(shì)，且老年人在使用他汀類藥物控制血脂中使用率及達(dá)標(biāo)率不容樂(lè)觀情況下[2]，本研究對(duì)近三年來(lái)我院75歲以上急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)住院患者分析其住院時(shí)LDL-C水平及出院時(shí)接受他汀類藥物處方的情況，并對(duì)昆明城市人群及其周邊縣城人群進(jìn)行對(duì)比，旨在為此類人群心血管疾病防治提供思路。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象：本研究人群選取自2017年3月～2019年10月在昆明市第一人民醫(yī)院甘美醫(yī)院心內(nèi)科住院明確診斷為AMI的75歲以上老年患者，包括ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，根據(jù)完整住院病例記載情況收集數(shù)據(jù)。本研究共納入1 096例75歲以上的AMI患者，排除其中因死亡血脂數(shù)據(jù)不完整212例，最終入選884例患者，根據(jù)患者身份證信息及居住地分為城市組376例和鄉(xiāng)鎮(zhèn)組508例。本次研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2臨床資料收集：采用電子數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)。所有入選病例從醫(yī)院病歷系統(tǒng)中提取患者的有關(guān)信息，并由雙人核查入選的患者信息是否與病歷記載一致。收集的數(shù)據(jù)包括患者人口學(xué)特征、危險(xiǎn)因素合并情況、輔助檢查結(jié)果、住院期間臨床事件、出院診斷和血脂情況，血脂檢查為住院后首次24 h內(nèi)空腹血脂水平。

2 結(jié)果

2.1兩組AMI患者基線特征：本研究共納入1 096例75歲以上的AMI患者，其中212例在到院后24 h內(nèi)搶救無(wú)效死亡，24 h內(nèi)死亡率為19.34%，因數(shù)據(jù)不完整排除。最終共入選884例75歲以上的AMI患者，城市組和鄉(xiāng)鎮(zhèn)組相比，兩組年齡、性別、STEMI/NSTEMI比、合并高血壓、合并糖尿病、收縮壓水平、舒張壓水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但鄉(xiāng)鎮(zhèn)組吸煙比例高于城市組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)組血清膽固醇(TC)及LDL-C明顯高于城市組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組AMI患者基線特征

2.2兩組AMI患者LDL-C水平分布情況：884例患者中，LDL-C水平<1.80 mmol/L者共有11例，1.80～2.59 mmol/L的患者92例，2.60～3.39 mmol/L的患者425例，3.40～4.09 mmol/L的患者320例，>4.10 mmol/L的患者36例。兩組相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)組LDL-C水平在2.60 mmol/L以上患者明顯高于城市組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)組LDL-C水平在3.40～4.09 mmol/L水平的患者明顯居多。見表2。

表2 兩組AMI患者LDL-C水平分布情況[例(%)]

2.3入院前用藥情況顯示，共有222例(25.11%)的患者院前使用他汀類藥物，其中城市組有院前服用他汀者128例(34.04%)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)組有院前服用他汀者94例(18.50%)，城市組較鄉(xiāng)鎮(zhèn)組院前使用他汀者比例明顯高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。入院后接受他汀處方的患者，城市組有348例(92.55%)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)組有473例(93.11%)，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

已有資料顯示，75歲的男性和女性在今后10年內(nèi)死于心臟病的機(jī)會(huì)分別是16%、12%[1]。但由于75歲以上老年人在降脂治療的循證醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中證據(jù)相對(duì)少，當(dāng)前多數(shù)人傾向他汀類藥物對(duì)于此類老年人群的冠心病二級(jí)預(yù)防證據(jù)相對(duì)明確、一級(jí)預(yù)防證據(jù)不充足。實(shí)際中多項(xiàng)研究也顯示，因冠心病住院的75歲以上老年患者中，院前他汀類藥物服用率較低，約75%的患者復(fù)發(fā)入院時(shí)LDL-C水平達(dá)不到指南推薦標(biāo)準(zhǔn)，即使是冠心病二級(jí)預(yù)防中，老年人服用他汀類藥物依從性差，原因和個(gè)人意識(shí)、共存疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)院支持程度、經(jīng)濟(jì)狀況等多種因素有關(guān)[3-4]。本研究也顯示院前只有25%左右的患者接受了他汀類藥物治療，即使是城市組院前服用他汀者也僅有34.04%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)組更是低到不足20%，說(shuō)明對(duì)于75歲以上老年人在冠心病降脂治療中使用他汀類藥物有很大的提升空間。我們也看到臨床醫(yī)生對(duì)于75歲以上的AMI患者給予他汀類藥物的情況相對(duì)理想，本研究結(jié)果顯示90%的患者都給予了他汀類藥物處方。說(shuō)明即使是對(duì)75歲以上的老年冠心病二級(jí)預(yù)防臨床醫(yī)生給予他汀類藥物與指南推薦差距不大。但本研究中也發(fā)現(xiàn)約有1%的患者LDL-C水平低于1.80 mmol/L，11%的患者LDL-C水平低于2.60 mmol/L，無(wú)法確定血脂越低越好，還是心肌梗死是多種危險(xiǎn)因素共同作用下導(dǎo)致，以及降脂治療能為L(zhǎng)DL-C達(dá)標(biāo)的心肌梗死患者帶來(lái)何種獲益，這些還有待于進(jìn)一步觀察。

近年來(lái)中國(guó)心血管研究年度報(bào)告顯示農(nóng)村和城市相比，冠心病及心肌梗死的發(fā)病率持續(xù)上升，并且死亡率農(nóng)村超過(guò)了城市。本研究也顯示3年間昆明周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)心肌梗死總病例數(shù)高于昆明城市，與國(guó)內(nèi)報(bào)告[5-6]趨勢(shì)相一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)組AMI患者中LDL-C和TC水平明顯高于城市組，鄉(xiāng)鎮(zhèn)組AMI患者中吸煙比例明顯高于城市組，鄉(xiāng)鎮(zhèn)組AMI患者中使用他汀類藥物的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城市組，這些可能是導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)組AMI發(fā)病人數(shù)增加的原因，究其原因可能是鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群在生活方式上嗜煙嗜肉，接觸健康教育機(jī)會(huì)少，地處亞高原低氧地帶，多種不健康生活方式綜合，促進(jìn)心肌梗死發(fā)病增加。即使胸痛中心的建立，有區(qū)域聯(lián)動(dòng)救治，鄉(xiāng)鎮(zhèn)組得到及時(shí)再灌注的時(shí)間較城市組延長(zhǎng)，可能部分解釋了城鄉(xiāng)AMI死亡率的差異。

本研究通過(guò)收集近三年我院的75歲以上AMI患者，發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群LDL-C、TC數(shù)值及吸煙率均較昆明城市要高，使用他汀類藥物比例較昆明城市要低，真實(shí)反映了城鄉(xiāng)在心血管病危險(xiǎn)因素管控上存在的差異，而這種差異可以通過(guò)更為廣泛的健康宣傳來(lái)改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)群體生活方式，推廣戒煙、推廣少肉飲食和及時(shí)篩查血脂并給予適當(dāng)他汀類藥物治療，可能為將來(lái)鄉(xiāng)鎮(zhèn)心血管病危險(xiǎn)因素防控提供思路，本研究也再次證實(shí)老年人LDL-C增高多為中等程度增高，不同于國(guó)外，可能中等強(qiáng)度的降脂治療更適合此類人群[7]。本研究也存在一定的局限性。首先，因?yàn)榧{入分析的人群均是AMI住院的患者，需有血脂資料，但有19.34%(212/1 096)的患者在到達(dá)醫(yī)院后24 h內(nèi)死亡，因無(wú)法獲取資料而排除在研究之外，存在數(shù)據(jù)失脫情況。其次本研究血脂測(cè)定均為住院后次日凌晨空腹檢測(cè)結(jié)果，有研究認(rèn)為，AMI患者入院后LDL-C水平會(huì)有輕度下降，但下降幅度無(wú)臨床意義。若考慮LDL-C的輕度下降，本研究可能低估了LDL-C水平從而低估了老年冠心病二級(jí)預(yù)防中LDL-C控制不理想的現(xiàn)狀。最后，本研究入選的人群均為已發(fā)病的AMI患者，未分析其院前用藥與AMI發(fā)生的關(guān)系，也未分析血壓血糖等控制情況和AMI的發(fā)生關(guān)系。雖有研究認(rèn)為在高齡老人中，血脂與心腦血管疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)消失，而低血脂水平可能會(huì)增加高齡老人非心腦血管疾病的死亡[8]。但本研究發(fā)現(xiàn)的75歲以上老年AMI患者中，更要關(guān)注鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群的血脂和吸煙情況以及增加他汀類藥物的正確使用，對(duì)降低鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年心血管疾病負(fù)擔(dān)可能具有更為重要的現(xiàn)實(shí)意義[9]。