張曉敏，尚福泰

（南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院，淮安 223300）

急性胰腺炎具有起病急、病情嚴重、病死率高等特點，近年來，其發(fā)病率不斷攀升，嚴重影響患者的生命安全［1-2］。由于急性胰腺炎患者胃腸功能紊亂、機體內(nèi)炎癥反應，胰腺易被腸源性細菌感染，若不進行有效干預，不僅影響胰腺炎的治療，甚至加速發(fā)病發(fā)展，最終引發(fā)死亡。因此，在確診急性胰腺炎早期應給予內(nèi)科干預治療，穩(wěn)定患者病情，延緩其發(fā)展。胰腺繼發(fā)感染一般多發(fā)于重癥胰腺炎發(fā)病2～3周內(nèi)［3］。有研究［4］證實，重癥胰腺炎繼發(fā)胰腺感染是影響急性胰腺炎患者生存預后的危險因素。因此，本文研究重癥胰腺炎繼發(fā)胰腺感染的危險因素，并建立其診斷模型，預防胰腺繼發(fā)感染?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析我院2016年8月～2018年8月收治的144例重癥胰腺炎患者臨床資料，其中男性77名，女性67名，平均年齡（53.5±6.7）歲。根據(jù)是否繼發(fā)胰腺感染分為兩組，繼發(fā)胰腺感染組和未繼發(fā)胰腺感染組。根據(jù)急性胰腺炎診治指南（2014）［5］對患者進行診斷，并結合患者實驗室指標、影像學圖像及臨床表現(xiàn)最終確診為重癥急性胰腺炎。納入標準：①確診為重癥急性胰腺炎且入院時未繼發(fā)胰腺感染；②患者及家屬知情同意。排除標準：①合并心、肝、腎等臟器嚴重疾病；②合并惡性腫瘤；③存在精神障礙等精神疾病。繼發(fā)胰腺感染診斷標準：①患者有腹痛、壓痛和反跳痛等臨床癥狀；②外周血白細胞（WBC）計數(shù)≥1.2×109/L；心率＞90/min；呼吸頻率＞20/min或PaCO2＜32mmHg；體溫＜36℃或≥38℃（需滿足2條或2條以上）；③患者CT結果顯示胰腺內(nèi)或胰腺病灶區(qū)出現(xiàn)氣泡；④胰腺壞死組織或腹腔膿液病原菌培養(yǎng)陽性。本次研究所有患者均簽署知情同意書，且本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

1.2 方法觀察患者的臨床癥狀并記錄年齡、性別、是否機械通氣、機械通氣時間、是否膽源性致病、CT表現(xiàn)、低氧血癥、入院時WBC計數(shù)、C反應蛋白（CRP）、血淀粉酶、禁食時間、胃腸功能障礙時間、中心靜脈導管留置時間及急性生理學和慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）。根據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》對病原菌進行分離與鑒定。用ATB自動細菌鑒定/藥敏分析儀（法國梅里埃公司）鑒定病原菌。

1.3 統(tǒng)計學分析采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用n（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。利用二元Logistic回歸分析重癥胰腺炎繼發(fā)胰腺感染的危險因素，并用受試者工作特征曲線（ROC）評價其診斷模型的價值。當P＜0.05時，差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 繼發(fā)胰腺炎患者病原菌分布情況42例繼發(fā)胰腺感染患者中共分離出66株菌株，其中陰溝腸桿菌占比最高，詳見表1。

表1 病原菌分布情況（n）

2.2 重癥胰腺炎繼發(fā)胰腺感染的單因素分析144例重癥胰腺炎患者中，共有42例繼發(fā)胰腺感染，占比29.17%。在性別、是否行機械通氣、病因是否是膽源性因素、CT表現(xiàn)為滲出/壞死、血淀粉酶和APACHE Ⅱ評分方面比較，兩組患者差異不具統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在年齡、機械通氣時間、低氧血癥、入院時WBC計數(shù)、血清CRP水平、禁食時間、胃腸功能障礙時間和中心靜脈導管留置時間方面比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具體見表2。

表2 重癥胰腺炎患者繼發(fā)胰腺感染的單因素分析

2.3 重癥胰腺炎繼發(fā)胰腺感染的多因素分析將單因素分析有統(tǒng)計學意義的因素：年齡、機械通氣時間、低氧血癥、入院時WBC計數(shù)、血清CRP水平、禁食時間、胃腸功能障礙時間和中心靜脈導管留置時間作為自變量，將重癥胰腺炎是否繼發(fā)胰腺感染作為因變量，納入到Logistic回歸模型。結果顯示：低氧血癥、入院時WBC計數(shù)、血清CRP水平、禁食時間、胃腸功能障礙時間和中心靜脈導管留置時間是重癥胰腺炎患者繼發(fā)胰腺感染的危險因素，詳見表3。

2.4 重癥胰腺炎繼發(fā)胰腺感染模型的診斷效能將重癥胰腺炎繼發(fā)胰腺感染的危險因素低氧血癥、入院時WBC計數(shù)、血清CRP水平、禁食時間、胃腸功能障礙時間和中心靜脈導管留置時間納入到該預測模型中，其診斷繼發(fā)胰腺感染的曲線下面積為0.874（95%CI：0.806～0.942），其診斷繼發(fā)胰腺感染的敏感度、特異性及準確率分別為85.71%、86.27%和86.11%，詳見圖1。

表3 重癥胰腺炎繼發(fā)胰腺感染的多因素分析

圖1 重癥胰腺炎繼發(fā)胰腺感染模型診斷繼發(fā)胰腺感染的ROC曲線

2.5 重癥胰腺炎繼發(fā)胰腺感染的預防對于低氧血癥、入院時WBC計數(shù)大于20×109、CRP大于20 mg/L、禁食時間大于15 h、胃腸功能障礙時間大于2天和中心靜脈導管留置時間＞6天的重癥胰腺炎患者應密切觀察，避免繼發(fā)胰腺感染。確診胰腺炎時，及時給予微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)，可有效降低胰腺感染的發(fā)生率［6］。確診胰腺感染時，及時選擇胰腺穿透性高的抗生素進行治療，待病情穩(wěn)定后進行外科干預，可有效控制病情進展，有利于患者預后恢復［7］。

3 討論

急性胰腺炎患者病情發(fā)展迅速，若不及時進行干預，將引發(fā)全身反應綜合征、多器官功能衰竭等［8］。因此，在急性胰腺炎確診時，應給與有效的內(nèi)科干預治療，穩(wěn)定患者病情。近年來，急性胰腺炎并發(fā)胰腺感染患者逐年增加［9］。繼發(fā)胰腺感染將引發(fā)患者病情惡化，甚至導致死亡［10］。鑒于近年來我院接診重癥急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染患者較多，筆者分析其繼發(fā)感染后病原菌分布情況和危險因素，以期為重癥急性胰腺炎的治療及預防并發(fā)癥的發(fā)生提供參考。

本次研究結果顯示低氧血癥、入院時WBC計數(shù)、血清CRP水平、禁食時間、胃腸功能障礙時間和中心靜脈導管留置時間是重癥急性胰腺炎患者繼發(fā)胰腺感染的危險因素，提示引發(fā)重癥急性胰腺炎患者繼發(fā)胰腺感染的因素較多，與Banks PA等研究［11］結果一致。本次研究中，重癥急性胰腺炎患者是否行機械通氣及機械通氣時間與胰腺繼發(fā)感染不存在明顯關聯(lián)，但低氧血癥與繼發(fā)胰腺感染關系密切。及時給予機械通氣，可以改善胰腺缺血、缺氧的狀態(tài)，且不會增加患者感染的風險，有利于患者預后恢復。外周血WBC計數(shù)是反應機體感染的重要指標，由于重癥急性胰腺炎患者早期應激反應的改變，導致診斷早期感染的準確率降低，增加了診斷胰腺繼發(fā)感染的難度。CRP由肝細胞分泌，被廣泛應用于感染性疾病的診斷及治療作用評估。當機體內(nèi)發(fā)生感染、炎癥反應和腫瘤等疾病時，CRP在血清中表達升高。Huang HL等研究［12］表明，CRP可用于診斷重癥急性胰腺炎患者的預后。當重癥急性胰腺炎患者繼發(fā)胰腺感染時，機體往往表現(xiàn)全身重癥感染，通過檢測血清中CRP水平可有助于判斷機體是否繼發(fā)胰腺感染。長時間禁食患者腸粘膜處于萎縮狀態(tài)，腸道菌群易發(fā)生移位，增加胰腺感染的風險。胃腸功能障礙的重癥急性胰腺炎患者，其胃腸功能障礙時間越長，繼發(fā)胰腺感染的風險越大。對于重癥急性胰腺炎患者應盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)進行干預，可改善患者腸粘膜功能，并加速胃腸蠕動，有效避免胰腺繼發(fā)感染。中心靜脈留置導管可使機體與外界相通，隨時間延長，胰腺繼發(fā)感染的風險增加。APACHEⅡ評分可評估重癥急性胰腺炎患者的病情嚴重程度，在臨床中有較高價值。相關研究［13-14］表明，APACHEⅡ評分與胰腺炎患者胰腺壞死的嚴重程度相關，且隨評分增加，其胰腺壞死程度也隨之增加。此外，APACHEⅡ評分可預測重癥胰腺炎患者是否存在繼發(fā)感染［15］。但由于本次研究中只觀察了早期重癥急性胰腺炎患者APACHEⅡ評分，同時隨病情發(fā)展，未能連續(xù)動態(tài)監(jiān)測，所以在本次研究中無法判斷患者疾病進展。本次研究中從42例重癥急性胰腺炎患者中共分離出66株菌株，其中陰溝腸桿菌占比最高，為37.88%；銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等相對較少，表明革蘭氏陰性菌較革蘭氏陽性菌多。

可見，對于低氧血癥、入院時WBC計數(shù)、血清CRP水平較高、禁食時間、胃腸功能障礙時間和中心靜脈導管留置時間較長的重癥急性胰腺炎患者應密切觀察，采取針對性治療，避免胰腺感染的發(fā)生。本次樣本量偏少，且為單中心研究，實驗結果存在一定偏倚，下一步將擴大樣本量，進行前瞻性、多中心研究，并動態(tài)觀察重癥急性胰腺炎患者APACHEⅡ評分，以彌補本實驗不足。